Nelfinavir

Acción terapéutica.

Antiviral. Inhibidor de la proteasa del virus de la inmunodeficiencia adquirida (HIV).

Propiedades.

La proteasa del HIV es una enzima involucrada en la segmentación proteolítica de los precursores de la poliproteína viral para dar origen a cada una de las proteínas encontradas en el virus. El nelfinavir se une al sitio activo de la proteasa viral, e impide la maduración del virus, con formación de partículas virales inmaduras no infecciosas. Es activo contra cepas de HIV de laboratorio y cepas de HIV-1 y HIV-2; además se observó que posee efecto sinérgico contra el HIV cuando se lo administra concomitantemente con los inhibidores de la transcriptasa inversa, tales como zidovudina (ZDV), lamivudina (3TC), didanosina (ddI), zalcitabina (ddC), estavudina (d4T), sin aumentar la citotoxicidad. Algunos pacientes no responden al tratamiento con nelfinavir debido a que la proteasa del HIV infectante presenta una sustitución de un aminoácido, el cual lo hace resistente a la acción de la droga; la frecuencia de aparición de esta mutación se reduce significativamente cuando el nelfinavir se administra concomitantemente con ZDV o 3TC. Su absorción digestiva alcanza al 78% de la dosis oral, cuando la administración se realiza en presencia de alimentos. Su metabolismo se realiza principalmente en el hígado, y uno de sus productos es tan activo in vitrocomo la droga madre. La eliminación es preferentemente por vía fecal y en pequeño porcentaje por orina. En los niños, entre los 2 y 13 años de edad, su eliminación es superior a la del adulto, con una diferencia aproximadamente entre el doble y el triple.

Indicaciones.

Infección por HIV.

Dosificación.

Adultos y niños mayores de 13 años: oral, 750mg, tres veces por día. Niños menores de 13 años: 20-30mg/kg tres veces por día.

Reacciones adversas.

La reacción adversa más frecuente es la diarrea, leve a moderada; también se registraron náuseas, dolor abdominal, meteorismo, astenia y exantema. Más ocasionalmente cefalea, fiebre, artralgia, mialgia, calambres musculares, dispepsia, hepatitis, ulceración bucal, anemia, leucopenia, trombocitopenia, ansiedad, depresión, vértigo, insomnio, parestesias, somnolencia, disnea, faringitis, rinitis, sinusitis, dermatitis, prurito, sudoración, urticaria, disfunción sexual, hiperuricemia, hipoglucemia, alteraciones de la función hepática.

Precauciones y advertencias.

La posología en pacientes con insuficiencia hepática o renal no fue estudiada, por lo que se recomienda especial precaución en estos casos, ya que el nelfinavir es metabolizado y eliminado principalmente por el hígado. No debe ser administrado a niños menores de 2 años, ya que la seguridad y la eficiencia de esta droga no fue estudiada en estos pacientes. Se debe advertir a los pacientes con hemofilia, de los tipos A y B, que existe la posibilidad de un aumento de hemorragia; el mecanismo de acción no se conoce. Se recomienda evaluar la glucemia antes del comienzo del tratamiento y periódicamente durante éste, ya que se observó hiperglucemia y diabetes mellitus en pacientes bajo tratamiento con nelfinavir. Como no se realizaron estudios en mujeres embarazadas y no se conoce si el nelfinavir es excretado por la leche materna, se recomienda no administrar a mujeres durante la gestación y en el período de amamantamiento.

Interacciones.

La coadministración del nelfinavir con drogas de "ventana reducida" que sean sustratos de la enzima hepática CYP3A4 ocasionaría la inhibición competitiva del metabolismo de estos fármacos, con la consiguiente aparición de efectos adversos serios o peligrosos, tales como arritmias cardíacas (terfenadina, astemizol, cisapride), efectos sedantes o depresión respiratoria (triazolam, midazolam). La administración conjunta con algunos inhibidores de la transcriptasa inversa viral (ritonavir, saquinavir, indinavir) ocasiona un aumento de la concentración de ambas drogas en sangre, así como también un incremento de la vida media de eliminación. La seguridad de esta asociación no fue establecida. Los inductores de la enzima citocromo P450 (rifampicina, nevirapina, fenitoína, carbamazepina) reducen la concentración plasmática de nelfinavir; en estos casos, se deberá considerar la posibilidad de reemplazar estos fármacos por otros que no afecten el metabolismo del nelfinavir. La coadministración con rifabutina produce una disminución de la concentración plasmática de nelfinavir y un aumento significativo de los valores en sangre de rifabutina; en caso de ser necesaria la administración conjunta de estas drogas, se deberá reducir la dosis de rifabutina a la mitad de la dosis estándar. No se debe administrar concomitantemente con terfenadina, ya que aumenta las concentraciones plasmáticas de esta droga, y pueden provocarse arritmias cardíacas serias. De la misma manera, no se recomienda la asociación con astemizol y cisapride. No administrar en forma conjunta con sedantes potentes, metabolizados por el sistema del citocromo P450, como triazolam o midazolam, ya que esta asociación puede prolongar la sedación. Los bloqueadores de los canales de calcio metabolizados por el sistema del citocromo P450 también pueden ver aumentados sus niveles plasmáticos. Las concentraciones plasmáticas de los anticonceptivos orales que contengan etinilestradiol y un progestágeno disminuyen en presencia de nelfinavir, por lo que se recomienda aumentar la dosis de estas hormonas o adoptar otras medidas anticonceptivas alternativas.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al nelfinavir. No debe ser administrado con fármacos de ventana terapéutica reducida y que sean sustratos de la enzima hepática CYP3A4 (terfenadina, astemizol, cisapride, triazolam, midazolam).

Sobredosificación.

No existe un antídoto específico para el nelfinavir. El tratamiento es sintomático y de sostén.