ANFOTERICINA B NORTHIA

Antibiótico antifúngico.

Composición.

Cada frasco ampolla contiene: anfotericina B 50mg; desoxicolato de sodio 41mg; fosfato monobásico de sodio 10,5mg; fosfato dibásico de sodio 9,7mg; ácido fosfórico y/o hidróxido de sodio csp pH 7.2-8.0.

Farmacología.

Antifúngico derivado de una cepa de Streptomyces nodosus.En general actúa como fungistático; sin embargo, en concentraciones cercanas a los límites superiores de tolerancia puede ser fungicida. Actúa por unión a los esteroles de la membrana celular del hongo, alterando su permeabilidad, causando la pérdida de potasio y otras moléculas.

Farmacocinética.

Una infusión inicial IV de 1 a 5mg de anfotericina B por día incrementándose gradualmente de 0,4 a 0,6mg/kg/día produce un pico de concentración plasmática que alcanza aproximadamente 0,5 a 2mcg/ml siguiendo una rápida caída inical la concentración plasmática, llega a un meseta de 0,5mcg/ml una vida media plasmática inical de 24 horas seguida de una segunda vida media de aproximadamente 15 días. Anfotericina B circula en el plasma con una alta ligadura ( >90%) a las proteínas plasmáticas y es pobremente dializable. Aproximadamente 2/3 de la concentración plasmática han sido detectados en los líquidos de la pleura inflamada, peritoneo, vainas sinoviales y humor acuoso. La concentración en el líquido cerebroespinal es el 2,5% de su concentración en el plasma, pequeñas cantidades del antibiótico penetran en el humor vítreo y en el líquido amniótico. Los detalles completos de la distribución en tejidos son desconocidos. Anfotericina B es excretada muy lentamente (a través de semanas o meses) por el riñón, siendo del 2 al 5% en su forma activa. Detalles de una posible vía metabólica no es conocido. Después de un tratamiento interrumpido, la droga puede ser detectada en la orina por lo menos durante 7 semanas debido a su muy baja depuración. La eliminación urinaria acumulativa sobre un período de 7 días representa aproximadamente el 40% de la cantidad de la droga infundida. Microbiología:anfotericina B muestra una elevada actividad in vitro contra muchas especies de hongos. Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Candida species, Blastomyces dermatitidis, Rhodotorula, Cryptococcus neoformans, Sporothrix schenckii.El mucormucedo y el Aspergillus fumugatusson todos inhibidos por concentraciones de anfotericina B que alcanzan a 0,03 a 1,0mcg/ml in vitro.Mientras que la Candida albicanses particularmente susceptible a la anfotericina B, especies no albicanspueden ser menos susceptibles. Pseudallescheria boydiiy Fusariumsp son las menos resistentes a la anfotericina B. El antibiótico no posee efecto sobre bacterias, especies y virus.

Indicaciones.

Pacientes con enfermedad fúngica progresiva, con potencial riesgo de vida (no debe ser utilizada para tratar micosis no invasiva, como micosis oral, candidiasis vaginal y candidiasis esofágica en pacientes con recuento normal de neurotrófilos): aspergilosis, blastomicosis norteamericana, candidiasis diseminada, coccidioidomicosis, criptococosis (torulosis), histoplasmosis, mucormicosis debida a especies susceptibles del género absidia, mucor o rhizopus, infecciones debidas a especies susceptibles relacionadas de Conidiobolusy Basidiobolus,y esporotricosisdiseminada. Puede ser útil en el tratamiento de Leshmaniasisamericana mucocutánea, pero no es la droga de primera elección.

Dosificación.

Bajo ninguna circunstancia debe ser sobrepasada la dosis diaria total de 1,5mg/kg ya que la sobredosis de anfotericina B puede generar un paro cardiorrespiratorio. La anfotericina B intravenosa debe ser administrada con una infusión IV lenta con un período aproximado de 2 a 6 horas (dependiendo la dosis) y observando las precauciones habituales para la terapia IV. Se recomienda para la infusión IV concentraciones de 0,1mg/ml (1mg/10ml). Como la tolerancia del paciente puede variar, la dosis de éste debe ser ajustada en forma individual de acuerdo al estado del paciente (Ej.: sitio y severidad de la infección, agente etiológico, función cardiorrenal, etc.). En pacientes con buen funcionamiento cardiorrenal y buena tolerancia, la terapia usual se inicia con una dosis de 0,25mg/kg. En pacientes más comprometidos con infecciones fúngicas progresivas la terapia inicial puede ser de 0,3mg/kg; y en aquellos con compromiso de la función cardiorrenal o baja tolerancia, la terapia podría ser iniciada con dosis más pequeñas, de 5 a 10mg/día. La dosis óptima no es conocida y la dosis total diaria puede oscilar entre 1,0mg/kg a 1,5mg/kg en días alternativos. Sporotrichosis:la terapia con anfotericina B IV se ha continuado por un período de hasta 9 meses con una dosis total de 2,5g. Aspergillosis:este hongo ha sido tratado con anfotericina B IV por un período mayor de 11 meses con una dosis total de 3,6g. Mucormicosis rinocerebral:esta enfermedad fulminante generalmente ocurre con descompensación diabética con acidosis séptica. Resulta imperativo regular la diabetes previamente para que el tratamiento IV con anfotericina B sea exitoso. Una dosis acumulativa de por lo menos 3g de anfotericina B es recomendada en el tratamiento de esta micosis. Este tipo de infección es rápidamente fatal, por lo que el tratamiento debe ser precoz y agresivo. Dosis pediátrica: como antifúngico: por infusión IV, 0,25mg/kg/día en glucosa al 5% durante 6 horas, con aumentos graduales de 0,25mg/kg/día alternos, según la tolerancia, hasta un máximo de 1mg/kg/día.

Contraindicaciones.

Está absolutamente contraindicado en pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad o alergia a la anfotericina B. Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio antes de ser administrada en pacientes con disfunción renal.

Reacciones adversas.

Aunque algunos pacientes pueden tolerar bien la dosis endovenosa completa de anfotericina B sin dificultades, la mayoría de ellos exhibe intolerancia a menudo con dosis menores a las dosis terapéuticas. El efecto de la tolerancia puede ser mejorado con tratamiento con aspirina, antipiréticos, antihistamínicos, antiheméticos. La meperidina, 25 a 50mg endovenosa, se ha mostrado como beneficiosa para disminuir el escalofrío y la fiebre que puede acompañar la infusión de anfotericina B. También la administración en días alternos puede disminuir la incidencia de anorexia y flebitis. Las reacciones adversas más comunes observadas son: fiebre y escalofríos, que ocurren a los 15 a 20 minutos después de iniciado el tratamiento. Más frecuentes: hipotensión, taquipnea, decaimiento y pérdida de peso, náuseas, vómitos y diarrea, dispepsia y dolor epigástrico, puede aparecer anemia normocítica y normocrónica, dolor en el lugar de la inyección, con o sin flebitis o tromboflebitis, dolor de cabeza, dolores musculares generalizados, dolores articulares. La disminución de la función renal puede llevar a aumento de la urea, hipokalemia, hipostenuria, acidosis renal tubular y nefrocalcinosis. Raras: otras reacciones adversas menos frecuentes han sido reportadas. Reacciones alérgicas:sofocaciones, reacciones anafilácticas, broncoespasmos, prurito, rash urticariano maculopapular. Reacciones cardiopulmonares:paro cardíaco, shock, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, fibrilación ventricular, disnea, hipertensión arterial. Reacciones gastrointestinales:falla hepática aguda, hepatitis, ictericia. Reacciones hematológicas:agranulocitosis, defecto de la coagulación, trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia. Trastornos neurológicos:convulsiones, pérdida de conocimiento, tinnitus, vértigo, compromiso visual, neuropatía periférica, encefalopatía. Compromiso renal:insuficiencia renal aguda, anuria, oliguria. Preparación de la solución:se prepara primero una concentración inicial de 5mg de anfotericina B. Se agrega rápidamente 10ml de agua uso inyectable (sin alcohol bencílico u otros agentes bacteriostáticos) directamente en la torta liofilizada, usando una aguja esterilizada (diámetro mínimo: 0,20mm) y jeringa. Agitar la ampolla inmediatamente hasta que la solución coloidal esté clara. La solución de infusión, proveyendo 0,1mg de anfotericina B por ml, se obtiene entonces con una nueva dilución (1:50) con dextrosa al 5% para inyección de pH 4,2. El pH de cada contenedor de dextrosa para inyección debe verificarse antes del uso. Dextrosa para inyección pH 4,2. Precaución:una técnica aséptica debe ser observada en todo momento durante el proceso, ya que no hay preservativos o agentes bacteriostáticos presentes en el antibiótico o en los materiales que se usan para prepararlo para su administración. Todos los agregados a la ampolla o a los diluyentes deben ser hechos con una aguja estéril. No reconstituir con soluciones salinas. El uso de cualquier otro diluyente fuera de los recomendados, o la presencia de un agente bacteriostático (ej. alcohol benzílico) en el diluyente pueden causar precipitación del antibiótico. No usar el concentrado inicial o la solución de infusión si hay alguna evidencia de precipitación o materia extraña en alguna de ellas. Un filtro de membrana intravía puede ser usado para la infusión intravenosa de anfotericina; sin embargo, la media del diámetro del poro del filtro no debería ser menor a 1 micrón para asegurar el pasaje de la dispersión antibiótica.

Precauciones.

La anfotericina B debe ser administrada en forma endovenosa con un seguimiento clínico estricto por personal entrenado. Debe ser reservada su utilización para tratamientos de pacientes con infecciones fúngicas progresivas y sensibles al mismo. Las reacciones agudas de su aplicación pueden incluir fiebre, temblores, hipotensión arterial, anorexia, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, taquipnea, que pueden ser comunes dentro de la primera a la tercera hora del comienzo de la infusión endovenosa. Estas reacciones son generalmente más severas con las primeras dosis de anfotericina B y, usualmente, disminuye con las dosis siguientes. La infusión endovenosa rápida ha sido asociada con hipotensión arterial, hipocalemia, arritmias cardíacas y shock, y debe ser por lo tanto evitada (ver Dosificación). La anfotericina B debe ser utilizada con mucho cuidado en pacientes con disminución de la función renal. En algunos pacientes la hidratación y la reposición de sodio antes de la administración de anfotericina B puede reducir el riesgo de desarrollar nefrotoxicidad, como también el suplemento de medicación alcalina puede disminuir la complicación de una acidosis renal tubular. Desde que han sido descriptas reacciones pulmonares agudas durante la infusión conjunta de anfotericina B y leucocitos transfundidos es aconsejable separar esos tratamientos lo máximo posible. Cuando el tratamiento con anfotericina B es interrumpido por un período superior a 7 días, éste debe ser recomenzado con una dosificación mínima, por ej. 0,25mg/kg, debiéndose aumentar la dosis en forma gradual. Se ha descripto una leucoencefalopatía atribuible al uso de anfotericina B que podría estar vinculada a la magnitud de una terapia radiante previa. Es conveniente durante la administración de anfotericina efectuar un monitoreo de la función hepática, control electrolítico sanguíneo especialmente potasio y magnesio, recuento de glóbulos rojos y concentración de hemoglobina.

Advertencias.

Todo tratamiento interrumpido durante más de 7 días debe reanudarse con la dosis más baja y aumentar en forma gradual, una dosis total superior a 4g puede producir disfunción renal permanente. La extravasación del fármaco puede producir irritación local severa. Los efectos depresores de la médula ósea, causados por la anfotericina B sistémica, pueden aumentar la incidencia de infecciones microbianas o causar retraso en la cicatrización y hemorragia gingival.

Interacciones.

En caso de ser administrado en forma conjunta, la anfotericina B puede presentar interacciones con los siguientes fármacos:agentes antineoplásicos: puede aumentar la toxicidad renal, broncoespasmo e hipotensión arterial (por ejemplo las mostazas nitrogenadas), por lo que deben ser administrados con extremada cautela. Corticosteroides y corticotropina (ACTH):puede potenciar la hipokalemia con el consiguiente riesgo miocárdico, por lo que su utilización conjunta impone un control de electrolitos plasmáticos. Glucósidos digitálicos:la anfotericina B al inducir hipokalemia puede potenciar los efectos tóxicos de la digital. Flucitosina:la administración conjunta puede incrementar los efectos tóxicos de la flucitocina. Requiere controles de la función renal. Imidazoles (ketoconazol, fluconazol, clotrimazol, miconazol): experiencias con animales y estudios in vitro sugieren que la combinación de anfotericina B con imidazoles puede inducir resistencia fúngica a la anfotericina especialmente en pacientes inmunodeprimidos. Otras medicaciones nefrotóxicas:agentes como los aminoglucósidos, ciclosporina, pentamidina, pueden potenciar su acción nefrotóxica por lo que su utilización conjunta requiere un seguimiento preciso de la función renal. Bloqueantes neuromusculares:la hipopotasemia inducida por la anfotericina B puede potenciar el efecto curarizante de los bloqueantes neuromusculares (por ej.: tubocurarina). Transfusiones de leucocitos:toxicidad pulmonar aguda ha sido descripta en pacientes que reciben anfotericina B endovenosa concomitantemente a transfusiones de leucocitos. Carcinogenicidad y tumorogenicidad:no se han efectuado estudios de largo plazo para evaluar la carcinogenicidad o potencial mutágeno de la anfotericina B. Embarazo y lactancia:fármaco categoría B para el embarazo. Mujeres embarazadas han sido exitosamente tratadas por infecciones fúngicas con anfotericina B. Si bien no se describen y no han sido reportadas alteraciones del feto atribuibles al fármaco, su utilización durante el embarazo debe estar limitada a indicaciones muy precisas. No se conoce exactamente si la anfotericina B se excreta en la leche materna. Por el riesgo de la interacción con otras drogas que se excreten por la leche materna su utilización debe ser discontinuada durante la lactancia. Pediatría:no se han realizado estudios de largo plazo en la población pediátrica; sin embargo, se han tratado infecciones micóticas sistémicas en niños exitosamente y no se han documentado problemas específicos hasta la fecha. Empleo en ancianos: no hay información disponible respecto de la relación de la edad con los efectos de la anfotericina B en pacientes geriátricos.

Conservación.

Sin reconstituir: conservar este producto en heladera entre 2°C - 8°C y proteger de la luz. Reconstituido: vida útil, 24 horas a temperatura ambiente o en heladera durante 7 días; protegido de la luz.

Sobredosificación.

La sobredosis de anfotericina B puede originar un paro cardiorrespiratorio. Si se sospecha una sobredosis del fármaco, el mismo debe ser discontinuado y el paciente estrictamente asistido en sus funciones cardiorrespiratorias, renal y hepática. Deben evaluarse los niveles de electrolitos séricos para administrar la terapia correspondiente. La anfotericina B no es hemodializable. De todas maneras, si llegara a producirse esto, comunicarse inmediatamente con los siguientes Centros de intoxicación: Hospital Posadas, Toxicología (011) 4658-7777 y (011) 4654-6648. Hospital de Pediatría Dr. Ricardo Gutiérrez, (011) 4962-6666 y (011) 4962-2247.

Presentación.

Envases con 5 frascos-ampolla con 50mg de anfotericina B.