RIVACRIST

Grupo farmacoterapéutico: Agentes antitrombóticos, inhibidores directos del factor Xa.

Composición.

Comprimido Recubierto 10 mg contiene: Rivaroxaban 10,0 mg; Celulosa Microcristalina 40,0 mg; Lactosa Monohidrato 27,9 mg; Croscarmelosa Sódica 3,0 mg; Hipromelosa 3,0 mg; Lauril Sulfato de Sodio 0,5 mg; Estearato de Magnesio 0,6 mg.; Hipromelosa 1,50 mg, Polietilenglicol 0,50 mg; Dióxido de Titanio 0,485 mg; Óxido de Hierro Rojo 0,015 mg. Comprimido Recubierto 15 mg contiene: Rivaroxaban 15,0 mg; Celulosa Microcristalina 60,0 mg; Lactosa Monohidrato 41,85 mg; Croscarmelosa Sódica 4,5 mg; Hipromelosa 4,5 mg; Lauril Sulfato de Sodio 0,75 mg; Estearato de Magnesio 0,9 mg; Hipromelosa 2,25 mg, Polietilenglicol 0,75 mg; Dióxido de Titanio 0,525 mg; Óxido de Hierro Rojo 0,225 mg. Comprimido Recubierto 20 mg contiene: Rivaroxaban 20,0 mg; Celulosa Microcristalina 80,0 mg; Lactosa Monohidrato 55,8 mg; Croscarmelosa Sódica 6,0 mg; Hipromelosa 6,0 mg; Lauril Sulfato de Sodio 1,0 mg; Estearato de Magnesio 1,2 mg; Hipromelosa 3,00 mg, Polietilenglicol 1,00 mg; Dióxido de Titanio 0,300 mg; Óxido de Hierro Rojo 0,700 mg.

Indicaciones.

Prevención de accidente cerebrovascular y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular con uno o más factores de riesgo, tales como insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, 75 años o más, diabetes mellitus, accidente cerebrovascular previo o accidente isquémico transitorio. Prevención de tromboembolismo venoso (VTE) en pacientes adultos que se sometan a una cirugía electiva de reemplazo de rodilla o cadera. Tratamiento de trombosis venosa profunda (DVT) y embolia pulmonar (PE), y prevención de DVT y PE recurrente en adultos.

Dosificación.

Administración Oral. Posología: Prevención de accidente cerebrovascular y embolia sistémica: La dosis recomendada es de 20 mg una vez al día, que también es la dosis máxima recomendada. La terapia con Rivaroxaban debería continuarse a largo plazo siempre que el beneficio de la prevención de accidente cerebrovascular y embolia sistémica supere el riesgo de hemorragia. Si se olvida una dosis, el paciente debe tomar Rivaroxaban inmediatamente y continuar el día siguiente con la toma de un comprimido por día tal como se recomienda. La dosis no debe duplicarse en el mismo día para compensar la dosis omitida.Tratamiento de DVT, tratamiento de PE y prevención de DVT y PE recurrente: La dosis recomendada para el tratamiento inicial de DVT aguda o PE es de 15 mg dos veces al día durante las primeras tres semanas seguida de 20 mg una vez al día para el tratamiento continuado y la prevención de DVT y PE recurrente.Una terapia de corta duración (al menos 3 meses) debe ser considerada en pacientes con DVT o PE provocadas por importantes factores de riesgo transitorios (por ej., cirugía mayor o trauma reciente). Una terapia de larga duración debe ser considerada en pacientes con DVT o PE que no hayan sido provocadas por importantes factores de riesgo transitorios, DVT o PE no provocadas, o antecedentes de DVT o PE recurrente. Cuando se indique la prevención extendida de DVT y PE recurrente (luego de la finalización de al menos 6 meses de terapia para DVT o PE), la dosis recomendada es de 10 mg una vez al día. En aquellos pacientes en los que el riesgo de DVT o PE recurrente se considere alto, tales como aquellos con comorbilidades complicadas, o quienes hayan desarrollado DVT o PE recurrente durante la prevención extendida con 10 mg de Rivaroxaban una vez al día, debe considerarse una dosis de 20 mg de Rivaroxaban una vez al día. La duración de la terapia y la selección de la dosis deben individualizarse después de una evaluación minuciosa del beneficio del tratamiento frente al riesgo de hemorragia.Si se olvida una dosis durante la fase de tratamiento con 15 mg dos veces al día (días 1 - 21), el paciente debe tomar Rivaroxaban inmediatamente para asegurar la toma de 30 mg de Rivaroxaban por día. En este caso, pueden tomarse dos comprimidos de 15 mg al mismo momento. El paciente debería continuar con la toma regular de 15 mg dos veces al día según lo recomendado al día siguiente. Si se olvida una dosis durante la fase de tratamiento de una única toma diaria, el paciente debe tomar Rivaroxaban de inmediato, y continuar al día siguiente con la única toma diaria tal como se recomienda. La dosis no debe duplicarse en el mismo día para compensar la dosis omitida. Cambio de Antagonistas de la vitamina K (VKA) a Rivaroxaban: Para los pacientes tratados para la prevención de accidente cerebrovascular y embolia sistémica, se debe suspender el tratamiento con VKA y se debe iniciar la terapia con Rivaroxaban cuando el Índice Internacional Normalizado (INR) sea ≤ 3,0. Para los pacientes tratados por DVT, PE y prevención de recurrencias, el tratamiento con VKA debe suspenderse y la terapia con Rivaroxaban debe iniciarse una vez que el Índice Internacional Normalizado (INR) sea ≤ 2,5. Al pasar a los pacientes de VKA a Rivaroxaban, los valores del INR se elevarán falsamente después de la toma de Rivaroxaban. El INR no es válido para medir la actividad anticoagulante de Rivaroxaban, y por lo tanto no debería ser utilizado. Cambio de Rivaroxaban a Antagonistas de la vitamina K (VKA): Existe un potencial de anticoagulación inadecuada durante la transición de Rivaroxaban a VKA. La anticoagulación adecuada debe garantizarse durante cualquier transición a un anticoagulante alternativo. Debe tenerse en cuenta que Rivaroxaban puede contribuir a un INR elevado. En pacientes que cambien de Rivaroxaban a VKA, el VKA debe administrarse de forma concurrente hasta que el INR sea ≥ 2,0. Por los primeros dos días del período de conversión, la dosis inicial estándar del VKA debe administrarse seguida de la dosis de VKA, conforme lo indique la prueba del INR. Mientras los pacientes estén recibiendo Rivaroxaban y el VKA, el INR no debería medirse antes de las 24 horas después de la dosis previa pero antes de la próxima dosis de Rivaroxaban. Una vez que Rivaroxaban se suspende, el INR puede medirse de manera confiable al menos 24 horas después de la última dosis. Cambio de anticoagulantes parenterales a Rivaroxaban: Para los pacientes que actualmente estén recibiendo un anticoagulante parenteral, se debe suspender el anticoagulante parenteral e iniciar Rivaroxaban de 0 a 2 horas antes del momento en que se debería administrar la próxima dosis programada del medicamento parenteral (por ej., heparinas de bajo peso molecular) o al momento de suspender un medicamento parenteral administrado de forma continua (por ej., heparina no fraccionada intravenosa). Cambio de Rivaroxaban a anticoagulantes parenterales: Administrar la primera dosis del anticoagulante parenteral en el momento en el que se debería tomar la próxima dosis de Rivaroxaban. Poblaciones especiales: Insuficiencia renal: Los datos clínicos limitados para pacientes con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina 15 - 29 ml/min) indican que las concentraciones plasmáticas de Rivaroxaban son significativamente elevadas. Por lo tanto, Rivaroxaban debe utilizarse con cuidado en estos pacientes. Su uso no está recomendado en pacientes con depuración de creatinina < 15 ml/min. Para la prevención de VTE en pacientes adultos que se sometan a una cirugía electiva de reemplazo de rodilla o cadera, no es necesario realizar un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (depuración de creatinina 50 - 80 ml/min) o insuficiencia renal moderada (depuración de creatinina 30 - 49 ml/min). Para el tratamiento de DVT, el tratamiento de PE y la prevención de DVT y PE recurrente, no se requiere un ajuste en la dosis recomendada en pacientes con insuficiencia renal leve (depuración de creatinina 50 - 80 ml/min). En pacientes con insuficiencia renal moderada (depuración de creatinina 30 - 49 ml/min) o grave (depuración de creatinina 15 - 29 ml/min): los pacientes deben ser tratados con 15 mg dos veces al día durante las primeras 3 semanas. A partir de ese momento, cuando la dosis recomendada es de 20 mg una vez al día, debe considerarse una reducción de la dosis de 20 mg una vez al día a 15 mg una vez al día si el riesgo evaluado del paciente de sufrir una hemorragia supera el riesgo de DVT y PE recurrente. La recomendación para el uso de 15 mg se basa en la creación de modelos PK y no se estudió en este entorno clínico. Cuando la dosis recomendada sea de 10 mg una vez al día, no se requiere un ajuste en la dosis recomendada. Insuficiencia hepática: Rivaroxaban está contraindicado en pacientes con enfermedad hepática asociada con coagulopatía y un riesgo de hemorragia clínicamente relevante incluso en pacientes cirróticos con Child Pugh B y C. Población de edad avanzada: No se requiere ajuste en la dosis. Peso corporal: No se requiere ajuste en la dosis. Sexo: No se requiere ajuste en la dosis. Población pediátrica: La seguridad y eficacia de Rivaroxaban en niños de 0 a 18 años no ha sido establecida. No hay información disponible al respecto. Por lo tanto, Rivaroxaban no está recomendado para su uso en niños menores de 18 años de edad. Pacientes sometidos a cardioversión: Rivaroxaban puede ser iniciado o continuado en pacientes que puedan requerir cardioversión. Para una cardioversión guiada por ecocardiograma transesofágico (TEE) en pacientes sin tratamiento previo con anticoagulantes, el tratamiento con Rivaroxaban debe comenzar al menos 4 horas antes de la cardioversión para garantizar una anticoagulación adecuada. Para todos los pacientes, debe obtenerse la confirmación antes de la cardioversión acerca de que el paciente tomó Rivaroxaban tal como fue indicado. Las decisiones acerca del inicio y la duración del tratamiento deben tomar en cuenta las recomendaciones de las pautas establecidas para el tratamiento anticoagulante en pacientes sometidos a una cardioversión. Pacientes con fibrilación auricular no valvular que se someten a una PCI (intervención coronaria percutánea) con colocación de stent: Existe experiencia limitada de una dosis reducida de 15 mg de Rivaroxaban una vez al día (o 10 mg de Rivaroxaban una vez al día para pacientes con insuficiencia renal moderada [depuración de creatinina 30 - 49 ml/min]) además de un inhibidor de la P2Y12 por un máximo de 12 meses en pacientes con fibrilación auricular no valvular que requieren anticoagulantes orales y se someten a una PCI con colocación de stent. Método de administración: Rivaroxaban es para uso oral. Los comprimidos deben ingerirse con alimentos. Para los pacientes que no puedan tragar los comprimidos enteros, los comprimidos de Rivaroxaban pueden triturarse y mezclarse con agua o puré de manzana inmediatamente antes de su uso y ser administrados de forma oral. Luego de la administración de los comprimidos recubiertos triturados de 15 mg o 20 mg de Rivaroxaban, la dosis debe ser inmediatamente seguida de alimentos. El comprimido triturado de Rivaroxaban también puede ser administrado a través de sondas gástricas luego de la confirmación de la correcta colocación de la sonda. El comprimido triturado debe ser administrado en una pequeña cantidad de agua a través de una sonda gástrica luego de lo cual debe limpiarse con agua. Después de la administración del comprimido recubierto triturado de 15 mg o 20 mg de Rivaroxaban, la dosis debe ser inmediatamente seguida por alimentación enteral.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Hemorragia activa clínicamente significativa. Lesión o condición, si se considera un riesgo significativo de hemorragia mayor. Esto puede incluir úlcera gastrointestinal actual o reciente, presencia de neoplasias malignas con alto riesgo de sangrado, lesión espinal o cerebral reciente, cirugía espinal u ocular, hemorragia intracraneal reciente, varices esofágicas conocidas o sospechadas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares o anormalidades vasculares intraespinales o intracerebrales importantes. Tratamiento concomitante con cualquier otro fármaco anticoagulante, por ej. heparina no fraccionada (UFH), heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, etc.), derivados de la heparina (fondaparinux, etc.), anticoagulantes orales (warfarina, dabigatrán etexilato, apixabán, etc.) excepto bajo circunstancias específicas de cambio de terapia anticoagulante, o cuando la UFH se administra a dosis necesarias para mantener la permeabilidad de un catéter arterial o venoso central. Enfermedad hepática asociada a coagulopatía y con riesgo clínicamente relevante de hemorragia, incluidos los pacientes cirróticos con Child Pugh B y C. Embarazo y lactancia.

Precauciones.

Recomendaciones posológicas antes y después de procedimientos invasivos y de intervenciones quirúrgicas: Si es necesario realizar un procedimiento invasivo o una intervención quirúrgica, se interrumpirá la administración de Rivaroxaban por lo menos 24 horas antes de la intervención, si es posible y basándose en el criterio clínico del médico. Si la intervención no puede retrasarse, debe evaluarse el aumento del riesgo de hemorragia frente a la urgencia de la intervención.La administración de Rivaroxaban se debe reiniciar lo antes posible después del procedimiento invasivo o intervención quirúrgica, siempre que la situación clínica lo permita y se haya establecido una hemostasia adecuada, una vez confirmado por el médico que trata al paciente.Población de edad avanzada: La edad avanzada puede aumentar el riesgo de hemorragia.Reacciones dermatológicas: Se han notificado reacciones cutáneas graves, incluso el síndrome de Stevens-Johnson/necrolisis epidérmica tóxica y síndrome DRESS, asociadas con el uso de Rivaroxaban durante la farmacovigilancia poscomercialización. Parece ser que los pacientes tienen más riesgo de sufrir estas reacciones al inicio del tratamiento: la aparición de la reacción ocurre en la mayoría de los casos durante las primeras semanas de tratamiento. Se debe interrumpir el tratamiento con Rivaroxaban a la primera aparición de erupción cutánea grave (p.ej., extensa, intensa y/o con ampollas), o cualquier otro signo de hipersensibilidad junto con lesiones en las mucosas.Información acerca de los excipientes: Rivaroxaban contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia total de lactasa o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción: Inhibidores del CYP3A4 y de la P-gp: La administración concomitante de Rivaroxaban con ketoconazol (400 mg una vez al día) o ritonavir (600 mg dos veces al día) produjo un aumento de 2,6 veces / 2,5 veces del AUC media de Rivaroxaban, y un aumento de 1,7 veces / 1,6 veces de la Cmaxmedia de Rivaroxaban, con aumentos significativos de los efectos farmacodinámicos, lo que puede aumentar el riesgo de hemorragia. Por lo tanto, no se recomienda el uso de Rivaroxaban en pacientes que reciban tratamiento sistémico concomitante con antimicóticos azólicos como ketoconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol o con inhibidores de la proteasa del VIH. Estos principios activos son inhibidores potentes del CYP3A4 y de la P-gp. Las sustancias activas que inhiben intensamente sólo una de las vías de eliminación de Rivaroxaban, el CYP3A4 o la P-gp, pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de Rivaroxaban en menor grado. La claritromicina (500 mg dos veces al día), por ejemplo, considerada un potente inhibidor del CYP3A4 y un inhibidor moderado de la P-gp, produjo un aumento de 1,5 veces del AUC media de Rivaroxaban y un aumento de 1,4 veces de la Cmax. La interacción con claritromicina es probable que no sea clínicamente relevante en la mayoría de los pacientes, pero puede ser potencialmente significativa en pacientes de alto riesgo.La eritromicina (500 mg tres veces al día), que inhibe moderadamente el CYP3A4 y la P-gp, produjo un aumento de 1,3 veces del AUC y de la Cmaxmedias de Rivaroxaban. La interacción con eritromicina es probable que no sea clínicamente relevante en la mayoría de los pacientes, pero puede ser potencialmente significativa en pacientes de alto riesgo.En sujetos con insuficiencia renal leve, la eritromicina (500 mg tres veces al día) produjo un aumento de 1,8 veces el AUC media de Rivaroxaban y de 1,6 veces en la Cmax, comparado con sujetos con función renal normal. En sujetos con insuficiencia renal moderada, la eritromicina produjo un aumento de 2,0 veces en el AUC media de Rivaroxaban y 1,6 veces en la Cmax, comparado con sujetos con función renal normal. El efecto de la eritromicina es aditivo al de la insuficiencia renal.El fluconazol (400 mg una vez al día), considerado un inhibidor moderado del CYP3A4, produjo un aumento de 1,4 veces del AUC media de Rivaroxaban y un aumento de 1,3 veces de la Cmaxmedia. La interacción con fluconazol es probable que no sea clínicamente relevante en la mayoría de los pacientes, pero puede ser potencialmente significativa en pacientes de alto riesgo. Dada la limitada información clínica disponible con dronedarona, debería evitarse la administración concomitante con Rivaroxaban. Anticoagulantes: Después de la administración combinada de enoxaparina (dosis única de 40 mg) con Rivaroxaban (dosis única de 10 mg), se observó un efecto aditivo sobre la actividad anti-factor Xa, sin efectos adicionales en las pruebas de coagulación (PT, aPTT). La enoxaparina no afectó a las propiedades farmacocinéticas de Rivaroxaban. Debido al aumento del riesgo de hemorragia, se debe tener precaución si los pacientes reciben tratamiento concomitante con cualquier otro anticoagulante. AINE e inhibidores de la agregación plaquetaria: No se observó una prolongación clínicamente relevante del tiempo de sangrado después de la administración concomitante de Rivaroxaban (15 mg) y 500 mg de naproxeno. No obstante, algunas personas pueden tener una respuesta farmacodinámica más pronunciada. No se observó ninguna interacción farmacocinética ni farmacodinámica clínicamente significativa cuando se administró Rivaroxaban concomitantemente con 500 mg de ácido acetilsalicílico.El clopidogrel (dosis de carga de 300 mg, seguida de una dosis de mantenimiento de 75 mg) no mostró ninguna interacción farmacocinética con Rivaroxaban (15 mg); sin embargo, se observó un aumento del tiempo de sangrado en un subgrupo de pacientes, que no se correlacionó con la agregación plaquetaria, las concentraciones de P-selectina o los receptores GPIIb/IIIa.Debe tenerse precaución si los pacientes reciben tratamiento concomitante con AINE (incluyendo ácido acetilsalicílico) e inhibidores de la agregación plaquetaria, ya que estos medicamentos aumentan, de por sí, el riesgo de hemorragia.SSRI/SNRI: Al igual que con otros anticoagulantes, puede existir la posibilidad de que los pacientes tengan un mayor riesgo de hemorragia en caso de uso concomitante con SSRI o SNRI debido a su efecto notificado en las plaquetas. Cuando se usaron concomitantemente en el programa clínico de Rivaroxaban, en todos los grupos de tratamiento se observaron tasas numéricamente más altas de hemorragia mayor o no mayor, clínicamente relevantes.Warfarina: Los cambios de tratamiento con warfarina (INR de 2,0 a 3,0), un antagonista de la vitamina K, a Rivaroxaban (20 mg) o de Rivaroxaban (20 mg) a warfarina (INR de 2,0 a 3,0) aumentaron el tiempo de protrombina/INR (Neoplastin) de forma importante (pueden observarse valores individuales del INR de hasta 12), mientras que los efectos sobre el aPTT, la inhibición de la actividad del factor Xa y el potencial de trombina endógena (ETP) fueron aditivos. Si se desea medir los efectos farmacodinámicos de Rivaroxaban durante el periodo de cambio de tratamiento, puede utilizarse la actividad anti-factor Xa, PiCT y Heptest, ya que la warfarina no afecta a estas pruebas. Al cuarto día tras la última dosis de warfarina, todas las pruebas (incluyendo PT, aPTT, inhibición de la actividad del factor Xa y ETP) reflejaron únicamente el efecto de Rivaroxaban. Si se desea medir los efectos farmacodinámicos de warfarina durante el periodo de cambio de tratamiento, se puede usar la determinación del INR en la Ctrough de Rivaroxaban (24 horas después de su anterior administración), ya que Rivaroxaban afecta mínimamente a esta prueba en este punto.No se observó ninguna interacción farmacocinética entre warfarina y Rivaroxaban.Inductores del CYP3A4: La administración concomitante de Rivaroxaban con rifampicina, un potente inductor del CYP3A4, produjo una disminución aproximada del 50 % del AUC media de Rivaroxaban, con disminuciones paralelas de sus efectos farmacodinámicos. El uso concomitante de Rivaroxaban con otros inductores potentes del CYP3A4 (por ejemplo, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital o la hierba de San Juan (Hypericum perforatum)) también puede causar una disminución de la concentración plasmática de Rivaroxaban. Por tanto, la administración concomitante con inductores potentes del CYP3A4 deberá evitarse a menos que el paciente esté estrechamente monitorizado para detectar signos o síntomas de trombosis.Otros tratamientos concomitantes: No se observó ninguna interacción farmacocinética o farmacodinámica clínicamente significativa cuando se administró Rivaroxaban de forma concomitante con midazolam (sustrato del CYP3A4), digoxina (sustrato de la P-gp), atorvastatina (sustrato del CYP3A4 y de la P-gp) u omeprazol (inhibidor de la bomba de protones). Rivaroxaban no inhibe ni induce ninguna isoforma mayor del CYP, como el CYP3A4.No se observó interacción clínicamente relevante con la toma de alimentos.Parámetros de laboratorio: Los parámetros de la coagulación (p. ej., PT, aPTT, HepTest) se ven afectados de la forma esperada debido al mecanismo de acción de Rivaroxaban.Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: No se ha evaluado la seguridad y eficacia de Rivaroxaban en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han demostrado la presencia de toxicidad reproductiva. Debido a la posible toxicidad reproductiva, riesgo intrínseco de hemorragia y la evidencia de que Rivaroxaban atraviesa la placenta, Rivaroxaban está contraindicado durante el embarazo. Las mujeres en edad fértil deben evitar quedarse embarazadas durante el tratamiento con Rivaroxaban.Lactancia: No se ha evaluado la seguridad y eficacia de Rivaroxaban en mujeres en período de lactancia. Los datos en animales indican que Rivaroxaban se excreta en la leche materna. Por lo tanto, Rivaroxaban está contraindicado durante la lactancia. Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o bien interrumpir/suspender el tratamiento.Fertilidad: No se han realizado estudios específicos con Rivaroxaban para evaluar los efectos sobre la fertilidad en humanos. En un estudio sobre la fertilidad en ratas macho y hembra no se observó ningún efecto. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: Rivaroxaban puede influir ligeramente en la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Se han descrito reacciones adversas como síncope (frecuencia: poco frecuente) y mareos (frecuencia: frecuente). Los pacientes que sufran estas reacciones adversas no deben conducir ni utilizar máquinas.

Advertencias.

Se recomienda una vigilancia clínica en línea con la práctica de anticoagulación a lo largo del período de tratamiento. Riesgo hemorrágico: Tal como con otros anticoagulantes, los pacientes que tomen Rivaroxaban deben ser cuidadosamente observados en búsqueda de señales de hemorragia. Se recomienda utilizar con cuidado en condiciones con riesgo elevado de hemorragia. La administración de Rivaroxaban debe suspenderse en caso de hemorragia grave. En los estudios clínicos se observó sangrado de mucosas (es decir, sangrado nasal, gingival, gastrointestinal, genitourinario, incluso sangrado vaginal anormal o menstrual elevado) y anemia con mayor frecuencia durante el tratamiento a largo plazo con Rivaroxaban en comparación con el tratamiento con VKA. Por lo tanto, además de la vigilancia clínica adecuada, el análisis de laboratorio de hemoglobina/hematocrito podría ser valioso para detectar sangrados ocultos y cuantificar la relevancia clínica de sangrados manifiestos, según se considere apropiado. Varios subgrupos de pacientes, como se detalla a continuación, tienen un alto riesgo de hemorragia. Estos pacientes deben ser minuciosamente monitoreados en búsqueda de señales y síntomas de complicaciones de sangrado y anemia después del inicio del tratamiento. Toda reducción injustificada de la hemoglobina o la presión arterial debe conducir a la búsqueda de un sitio de sangrado. Aunque el tratamiento con Rivaroxaban no requiere el monitoreo de rutina de la exposición, puede ser útil medir los niveles de Rivaroxaban con un ensayo anti-factor Xa cuantitativo y calibrado en situaciones excepcionales donde el conocimiento de la exposición a Rivaroxaban pueda contribuir a informar decisiones clínicas, por ej. sobredosis y cirugía de emergencia. Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 ml/min) los niveles plasmáticos de Rivaroxaban pueden estar significativamente elevados (1,6 veces en promedio) lo cual puede conducir a un mayor riesgo de hemorragia. Rivaroxaban se debe utilizar con cuidado en pacientes con depuración de creatinina 15 - 29 ml/min. Su uso no está recomendado en pacientes con depuración de creatinina < 15 ml/min. Rivaroxaban debe utilizarse con cuidado en pacientes con insuficiencia renal moderada (depuración de creatinina 30 - 49 ml/min) que estén recibiendo de forma concomitante otros medicamentos que aumenten las concentraciones plasmáticas de Rivaroxaban. Rivaroxaban debe utilizarse con cuidado en pacientes con insuficiencia renal que estén recibiendo de forma concomitante otros medicamentos que aumenten las concentraciones plasmáticas de Rivaroxaban. Interacción con otros medicamentos: No se recomienda el uso de Rivaroxaban en pacientes que reciben tratamiento sistémico concomitante con antimicóticos azólicos (p. ej., ketoconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol) o inhibidores de la proteasa del VIH (p. ej., ritonavir). Estos principios activos son inhibidores potentes del CYP3A4 y de la P-gp; y pueden, por lo tanto, aumentar las concentraciones plasmáticas de Rivaroxaban hasta un grado clínicamente relevante (2,6 veces en promedio), que puede llevar a un aumento del riesgo de hemorragia. Debe tenerse cuidado si los pacientes reciben tratamiento concomitante con medicamentos que afectan a la hemostasia, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ácido acetilsalicílico e inhibidores de la agregación plaquetaria o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) e inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRI). Para los pacientes con riesgo de enfermedad gastrointestinal ulcerosa deberá considerarse un tratamiento profiláctico adecuado. Otros factores de riesgo hemorrágico: Rivaroxaban, al igual que otros agentes antitrombóticos, no está recomendado en pacientes con un riesgo aumentado de hemorragia, tales como: trastornos de la coagulación, congénitos o adquiridos; hipertensión arterial grave no controlada; otra enfermedad gastrointestinal sin úlcera activa que pueda producir complicaciones hemorrágicas (por ejemplo, enfermedad inflamatoria intestinal, esofagitis, gastritis o reflujo gastroesofágico); retinopatía vascular; bronquiectasia o antecedentes de hemorragia pulmonar. Pacientes con prótesis valvulares: Rivaroxaban no debe utilizarse para tromboprofilaxis en pacientes que se hayan sometido recientemente a un reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (TAVR). No se ha estudiado la seguridad y eficacia de Rivaroxaban en pacientes con prótesis valvulares cardiacas; por lo tanto, no hay datos que apoyen que Rivaroxaban proporciona una anticoagulación adecuada en esta población de pacientes. No se recomienda el tratamiento con Rivaroxaban en estos pacientes. Pacientes con síndrome antifosfolipídico: No se recomienda el uso de anticoagulantes orales de acción directa (DOAC) como Rivaroxaban en pacientes con antecedentes de trombosis a los que se les haya diagnosticado síndrome antifosfolipídico. Particularmente en pacientes con triple positividad (anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti-beta 2-glucoproteína I), el tratamiento con DOAC podría asociarse a mayores tasas de episodios trombóticos recurrentes que el tratamiento con antagonistas de la vitamina K. Cirugía de fractura de cadera: Rivaroxaban no fue estudiado en estudios clínicos intervencionales en pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera para evaluar la eficacia y seguridad. Pacientes con fibrilación auricular no valvular sometidos a PCI con colocación de stent: Se dispone de datos clínicos de un estudio intervencionista con el objetivo primario de evaluar la seguridad en pacientes con fibrilación auricular no valvular sometidos a PCI con colocación de stent. Los datos sobre la eficacia en esta población son limitados. No hay datos disponibles para estos pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio (TIA). Pacientes con PE hemodinámicamente inestables o pacientes que requieran trombolisis o embolectomía pulmonar: Rivaroxaban no está recomendado como una alternativa a la heparina no fraccionada en pacientes con embolia pulmonar que están hemodinámicamente inestables o que puedan ser sometidos a trombolisis o embolectomía pulmonar, ya que no se ha establecido la seguridad y eficacia de Rivaroxaban en estas situaciones clínicas. Anestesia espinal/epidural o punción lumbar: Cuando se aplica anestesia neuraxial (anestesia epidural o espinal) o se realiza una punción lumbar o epidural, los pacientes tratados con antitrombóticos para la prevención de complicaciones tromboembólicas tienen riesgo de presentar un hematoma epidural o espinal, que puede causar parálisis a largo plazo o permanente. El riesgo de estos acontecimientos puede estar aumentado por el empleo postoperatorio de catéteres epidurales permanentes o por la administración concomitante de medicamentos que afectan a la hemostasia. El riesgo también puede aumentar por la punción epidural o espinal traumática o repetida. Se debe controlar con frecuencia la presencia de signos y síntomas de deterioro neurológico (p. ej., adormecimiento o debilidad de extremidades inferiores, disfunción intestinal o vesical). Deterioro neurológico (p. ej., adormecimiento o debilidad de extremidades inferiores, disfunción intestinal o vesical). Si se observa compromiso neurológico, será necesario un diagnóstico y tratamiento urgentes. Antes de la intervención neuraxial, el médico debe valorar el beneficio potencial frente al riesgo en los pacientes con tratamiento anticoagulante o que van a recibir medicamentos anticoagulantes para la tromboprofilaxis. No se dispone de experiencia clínica sobre el uso de Rivaroxaban 15 mg o 20 mg en estas situaciones. Para reducir el riesgo potencial de sangrado asociado con el uso concomitante de Rivaroxaban y anestesia neuraxial (epidural/espinal) o punción espinal, se debe considerar el perfil farmacocinético de Rivaroxaban. La colocación o extracción de un catéter epidural o punción lumbar se realiza mejor cuando se estima que el efecto anticoagulante de Rivaroxaban es bajo. Sin embargo, se desconoce el momento exacto en el que se alcanza un efecto anticoagulante lo suficientemente bajo en cada paciente. En base a las características farmacocinéticas generales, para la extracción de un catéter epidural, debe transcurrir al menos dos veces el tiempo de vida media desde la última administración de Rivaroxaban, es decir, 18 horas como mínimo en pacientes jóvenes y 26 horas en pacientes de edad avanzada. Una vez retirado el catéter, deben transcurrir al menos 6 horas para poder administrar la siguiente dosis de Rivaroxaban. Si se produce una punción traumática, la administración de Rivaroxaban se deberá retrasar 24 horas.

Conservación.

Conservar a temperatura ambiente hasta 30°C en su envase original.

Sobredosificación.

Se han notificado casos raros de sobredosis de hasta 600 mg sin complicaciones hemorrágicas u otras reacciones adversas. Debido a la escasa absorción a dosis supraterapéuticas de 50 mg de Rivaroxaban o superiores, se espera un efecto techo sin un aumento posterior de la exposición plasmática media. No se dispone de un antídoto específico que antagonice el efecto farmacodinámico de Rivaroxaban. Se puede considerar el uso de carbono activado para reducir la absorción en caso de sobredosis por Rivaroxaban. Tratamiento de la hemorragia: En caso de producirse una complicación hemorrágica en un paciente que recibe tratamiento con Rivaroxaban, se deberá retrasar la siguiente administración de Rivaroxaban o interrumpir el tratamiento si se considera conveniente. Rivaroxaban tiene una semivida de eliminación de entre 5 y 13 horas. Las medidas terapéuticas deben individualizarse según la gravedad y la ubicación de la hemorragia. En caso necesario, podría aplicarse el tratamiento sintomático adecuado, como la compresión mecánica (por ejemplo, en caso de epistaxis intensa), hemostasia quirúrgica con procedimientos de control de la hemorragia, reemplazo de fluidos y apoyo hemodinámico, hemoderivados (concentrado de hematíes o plasma fresco congelado, dependiendo de la anemia o la coagulopatía asociadas) o plaquetas. Si la hemorragia no se puede controlar con las medidas anteriores, debería considerarse la administración de un agente de reversión procoagulante específico, como el concentrado de complejo de protrombina (PCC), el concentrado de complejo de protrombina activado (APCC) o el factor VIIa recombinante (r-FVIIa). Sin embargo, actualmente hay una experiencia clínica muy limitada con el uso de estos medicamentos en pacientes que reciben Rivaroxaban. La recomendación se basa también en datos no clínicos limitados. Deberá plantearse la readministración de factor VIIa recombinante y ajustar la dosis dependiendo de la mejoría de la hemorragia. Dependiendo de la disponibilidad local, en caso de hemorragia mayor debe considerarse consultar a un experto en coagulación. No se espera que el sulfato de protamina y la vitamina K afecten la actividad anticoagulante de rivaroxabán. La experiencia con ácido tranexámico es limitada y no hay experiencia con ácido aminocaproico y aprotinina en pacientes tratados con Rivaroxaban. Tampoco hay una justificación científica sobre la ventaja ni experiencia con el hemostático sistémico desmopresina en pacientes tratados con Rivaroxaban. Debido a su elevada fijación a las proteínas plasmáticas, no se espera que Rivaroxaban sea dializable. Ante la eventualidad de una sobredosis, concurrir al hospital más cercano o comunicarse con un centro de toxicología, por ejemplo: Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez: (011) 4962-6666/2247. Hospital de Niños Pedro Elizalde (011) 4300-2115. Hospital A. Posadas: (011) 4654-6648/ 4658-7777.

Presentación.

Rivacrist 10 mg: Envases conteniendo 7, 15, 30, 60 y 90 (UH) comprimidos recubiertos. Rivacrist 15 mg: Envases conteniendo 7, 15, 30, 60 y 90 (UH) comprimidos recubiertos. Rivacrist 20 mg: Envases conteniendo 7, 15, 30, 60 y 90 (UH) comprimidos recubiertos.