NOREPINEFRINA NORTHIA

Vasoconstrictor periférico [de acción alfa-adrenérgica] y como estimulante inotrópico del corazón y como dilatador de las arterias coronarias [acción beta-adrenérgica].

Composición.

Cada ml contiene: Norepinefrina (Bitartrato) 1,00 mg. Cloruro de Sodio 8,20 mg. Metabisulfito de Sodio 0,46 mg. Acido Cítrico Anhidro 1,30 mg. Citrato de Sodio Dihidratado 0,90 mg. Agua Bidestilada para Inyección c.s.p. 1,00 ml.

Propiedades.

La Norepinefrina (a veces llamada l-arterenol/Levarterenol o l-norepinefrina) es una amina que difiere de la Epinefrina por la ausencia de un grupo metilo en el átomo de nitrógeno. El Bicarbonato de Norepinefrina es un monohidrato de tartrato de alcohol dihidroxibenzilo-3.4-[aminometilo]-a-(1:1) (sal). La inyección de Bitartrato de Norepinefrina es una solución concentrada no pirogénica estéril de la droga en agua inyectable. Sólo se administra por vía endovenosa después de su dilución en soluciones que contienen dextrosa (ver Dosificación). La solución no contiene agentes bacteriostáticos o antimicrobianos. Cuando se utilizan dosis o cantidades menores de la solución, debe desecharse la parte no utilizada.

Farmacología.

La Norepinefrina es un estimulante de los receptores alfa y beta adrenérgicos con una acción de respuesta rápida. Con bajas dosis (menores de 2 mcg por minuto) la estimulación de los receptores beta 1 adrenérgicos provoca un efecto cronotrópico e inotrópico positivos. Con dosis mayores (superiores a 4 mcg por minuto) predomina el efecto estimulante de los receptores alfa adrenérgicos provocando un aumento general de la resistencia periférica. El efecto cronotrópico disminuye como resultado de la estimulación de los barorreceptores vagales. La Norepinefrina puede producir vasoconstricción del territorio vascular mesentérico con inducción de isquemia esplácnica y facilitación de la traslocación bacteriana desde el territorio del aparato digestivo. La Norepinefrina puede también incrementar la resistencia vascular renal. De todas maneras la perfusión renal puede incrementarse en pacientes hipotensos por el efecto hipertensivo arterial que provoca la Norepinefrina.

Farmacocinética.

La Norepinefrina se metaboliza en el hígado, el riñón y el plasma a través de la monoaminooxidasa (MAO) y la catecol -O- metiltransferasa (COMT) transformándose en metabolitos inactivos. Su vida media es de aproximadamente 1 minuto. Comienzo de acción muy rapido. Duración de acción 1 a 2 minutos. Su eliminación es fundamentalmente renal a través de sus metabolitos.

Indicaciones.

Para el control de la presión sanguínea en ciertos estados agudos de hipotensión (por ejemplo: feocromocitomectomía, simpatectomía, poliomielitis, anestesia peridural, infarto de miocardio, septicemia, transfusiones de sangre y reacciones a las drogas). Como coadyuvante en el tratamiento del paro cardíaco y de la hipotensión profunda.

Dosificación.

La Inyección de Bitartrato de Norepinefrina es una droga potente, concentrada, que debe ser diluida en soluciones que contengan dextrosa antes de la infusión. La infusión de Norepinefrina debe hacerse en una vena grande (ver Precauciones). Recuperación de la Presión Sanguínea en Estados de hipotensión Aguda: La depleción del volumen sanguíneo siempre debe ser corregida en la máxima medida posible antes de administrar un vasopresor. Cuando, como medida de emergencia. Se deben mantener las presiones intraaórticas para evitar la isquemia cerebral o de la arteria coronaria, la inyección de Bitartrato de Norepinefrina puede ser administrada antes y durante el reemplazo del volumen sanguíneo. Diluyente:La inyección de Bitartrato de Norepinefrina debe ser diluida en inyección con 5% de dextrosa o en inyecciones con 5% de dextrosa y cloruro de sodio. Estos líquidos con dextrosa protegen contra la importante pérdida de potencia por oxidación. No se recomienda la administración con solución salina. La sangre o el plasma, si se indican para aumentar el volumen sanguíneo, deben administrarse en forma separada (por ejemplo, mediante el uso de un tubo y de recipientes individuales si se administran simultáneamente). Dosis Promedio:Agregar una ampolla de 4 ml (4 mg) de inyección de Bitartrato de Norepinefrina a 100 ml de una solución que contenga 5% de dextrosa. Cada ml de esta dilución contiene 4 mg. de Norepinefrina base. Esta solución debe ser administrada mediante infusión endovenosa. Insertar un catéter endovenoso plástico a través de una aguja bien introducida en el centro de la vena y sujeta en forma segura con cinta adhesiva, evitando, si es posible, la técnica de enlace con catéter, ya que promueve la estasis. La utilización de una cámara de goteo endovenoso o de otro dispositivo de dosificación adecuado es esencial para permitir el cálculo seguro de la velocidad de flujo en gotas por minuto. Después de observar la respuesta a la dosis inicial de 2 ml a 3 ml (de 8 mg a 12 mg base) por minuto, ajustar la velocidad de flujo para establecer y mantener una presión sanguínea baja normal (generalmente 80 mm Hg a 100 mm Hg sistólico) suficiente para mantener la circulación de los órganos vitales. En pacientes que han sufrido hipertensión anteriormente, se recomienda no aumentar la presión sanguínea a más de 40 mm Hg por debajo de la presión sistólica preexistente. La dosis promedio de mantenimiento es de 0,5 ml a 1 ml por minuto (entre 2 mg a 4 mg de base). Dosis Adultos:Hay muchas variantes individuales respecto de la dosis necesaria para alcanzar y mantener una presión sanguínea adecuada. En todos los casos, la dosis de Norepinefrina debe ser determinada de acuerdo con la respuesta del paciente. Ocasionalmente si el paciente permanece hipotenso, pueden ser necesarias dosis muchos mayores y aun enormes administradas diariamente (de hasta 68 mg base a 17 ampollas) pero siempre debe sospecharse y corregirse la presencia de depleción del volumen sanguíneo oculto. Generalmente el monitoreo de la presión arterial central útil para detectar y tratar esta situación. Ingreso del líquido:El grado de dilución depende de los requerimientos clínicos de líquido. Si se necesitan grandes volúmenes de fluido (dextrosa) a una tasa de flujo que implicará una dosis excesiva del agente presor por unidad de tiempo, debe utilizarse una solución más diluida que 4 mg por ml. Por otro lado, cuando clínicamente no es deseable administrar grandes volúmenes de fluido, puede resultar necesaria una concentración mayor que 4 mg por ml. Duración de la Terapia:La infusión debe continuar hasta que se mantengan sin terapia la presión sanguínea y la perfusión de tejido adecuadas, Las infusiones de Norepinefrina deben reducirse gradualmente y deberá evitarse la suspensión abrupta del tratamiento. En algunos casos informados de colapso vascular a infarto agudo de miocardio, fue necesario continuar el tratamiento hasta 6 días. Tratamiento Coadyuvante en el Paro cardíaco: Generalmente se administran infusiones de Norepinefrina por vía endovenosa durante la resucitación cardíaca para restaurar y mantener una presión sanguínea adecuada después de que se han establecido por otros medios el latido y la ventilación cardíaca efectivos. (También se cree que la acción estimulante beta-adrenérgica potente de la Norepinefrina aumenta la fuerza y eficacia de las concentraciones sistólicas una vez que se producen). Dosis promedio: para mantener la presión sanguínea sistémica durante el tratamiento de un ataque cardíaco, la inyección de bitartrato de Norepinefrina se utiliza de igual forma que la descripta bajo el título Restauración de la Presión Sanguínea en Estados Agudos de Hipotensión. Si la solución y el recipiente lo permiten, los productos de drogas parenterales deben ser inspeccionados visualmente para ver si contienen partículas y decoloración antes del uso.

Contraindicaciones.

La inyección de Bitartrato de Norepinefrina, no debe ser administrada en pacientes que son hipotensos a causa de déficits en el volumen sanguíneo, salvo como medida de emergencia para mantener la perfusión arterial cerebral y coronaria hasta que puede implementarse la terapia de reemplazo del volumen sanguíneo. Si se administra Norepinefrina en forma continua para mantener la presión sanguínea en ausencia de un reemplazo de volumen sanguíneo, pueden presentarse los siguientes síntomas: vasoconstricción periférica y visceral grave, disminución de la perfusión renal y de la eliminación de orina, flujo sanguíneo sistémico deficiente con presión sanguínea "normal", hipoxia de tejido y acidosis por lactato. Tampoco debe administrarse Norepinefrina en pacientes con trombosis vascular periférica o mesentérica (debido al riesgo de aumento de isquemia y de extensión de la superficie del infarto) a menos que, según la opinión del médico, la administración de Norepinefrina resulte necesaria como un procedimiento para salvar la vida. Los anestésicos Ciclopropano y Halotano aumentan la irritabilidad autonómica cardíaca y, por lo tanto, sensibilizan el miocardio a la acción de la Epinefrina o de la Norepinefrina administrados por vía endovenosa. Por esto, el uso de la inyección de Bitartrato de Norepinefrina, está generalmente contraindicado durante la anestesia de Ciclopropano y Halotano debido al riesgo de taquicardia o fibrilación ventricular. El mismo tipo de arritmias cardíacas puede aparecer como consecuencia de la administración de la inyección de Bitartrato de Norepinefrina, en pacientes con hipoxia o hipercapnia profunda.

Reacciones adversas.

Se pueden producir las siguientes reacciones: Cuerpo en General:Daño isquémico debido a la potente acción vasoconstrictora e hipoxia de tejido. Sistema Cardiovascular:Bradicardia, probablemente como resultado reflejo de un aumento de la presión sanguínea, arritmias. Sistema Nervioso:Ansiedad, dolor de cabeza transitorio. Sistema Respiratorio:Dificultades respiratorias. Piel y Apéndices:Necrosis por extravasación en el lugar de la inyección. La administración de cualquier vasopresor potente puede resultar en la depleción del volumen de plasma. Esto puede ser corregido continuamente mediante el flujo apropiado y la terapia de reemplazo de electrolitos. Si no se corrigen los niveles plasmáticos, la hipotensión puede ocurrir cuando se deja de administrar la inyección de Bitartrato de Norepinefrina, o puede mantenerse la presión sanguínea con riesgo de vasoconstricción periférica o visceral grave (por ejemplo: disminución de la perfusión renal) con disminución del flujo sanguíneo y perfusión del tejido con posterior hipoxia de tejido y acidosis láctica y posible daño isquémico. La sobredosificación a las dosis convencionales en personas hipersensibles (por ejemplo: pacientes con hipertiroidismo) provocan hipertensión grave con dolor de cabeza agudo, fotofobia, dolor retroesternal punzante, palidez, sudor intenso y vómitos.

Precauciones.

Generales: No Administrar en Caso de Hipertensión:Debido a la potencia de la Norepinefrina y a la variada respuesta a las sustancias presoras, siempre existe la posibilidad de presión sanguínea peligrosamente elevada en caso de sobredosificación con este agente presor. Por lo tanto, es deseable registrar la presión sanguínea cada dos minutos desde el momento del inicio de la administración hasta que se alcanza la presión sanguínea deseada y, luego de esto, cada cinco minutos si se continúa administrando la solución. Debe vigilarse constantemente la tasa de flujo y no se debe dejar de atender al paciente mientras está recibiendo Norepinefrina. Puede aparecer dolor de cabeza como síntoma de hipertensión provocada por sobredosificación. Lugar de Infusión:Siempre que sea posible, las infusiones de Norepinefrina deben ser aplicadas en una vena grande, particularmente una vena antecubital porque, cuando se administra en estas venas, el riesgo de necrosis de la piel superficial debido a la vasoconstricción prolongada es muy leve a simple vista. Algunos autores han indicado que la vena femoral también es aceptable como vía de administración. Siempre que sea posible, debe evitarse la técnica de enlace con catéter, ya que la obstrucción del flujo sanguíneo alrededor del tubo puede provocar estasis y un aumento de la concentración local de la droga. Es más probable que aparezcan enfermedades vasculares oclusivas (por ejemplo, arteriosclerosis, arteriosclerosis, endarteritis diabética, enfermedad de Buerger) en las extremidades inferiores que en las superiores. Por lo tanto, se debe evitar administrar Norepinefrina en las venas de la pierna en pacientes mayores de edad o en pacientes que sufren esas enfermedades. Se han informado gangrena en una extremidad inferior como resultado de la administración de Norepinefrina en una vena del tobillo. Extravasación:Se debe controlar constantemente el flujo libre en el lugar de infusión. Se debe evitar la extravasación de Norepinefrina a los tejidos, ya que puede proseguir necrosis local debido a la acción vasoconstrictora de la droga. La decoloración a lo largo del curso de la vena donde se realizó la infusión, a veces sin extravasación obvia, se ha atribuido a la constricción vasa vasorum con aumento de la permeabilidad de la pared venosa, que permitió pérdidas. En algunos casos, esto también puede convertirse en un estado de abatimiento superficial, particularmente durante la infusión en las venas de las piernas en pacientes mayores de edad o en pacientes que padecen enfermedad vascular obliterativa. Por lo tanto, si se produce la decoloración mencionada, debe considerarse que sería aconsejable cambiar el lugar de infusión por intervalos para permitir que se reduzcan los efectos de la vasoconstricción local. Importante: Antídoto para la Isquemia por Extravasación:para evitar el abatimiento y la necrosis en las zonas donde se ha hecho la extravasación, debe infiltrarse la zona lo más posible con 30 ml a 15 ml de la solución salina, conteniendo 5 mg a 10 mg de Fentolamina, que es agente bloqueador adrenérgico. Debe utilizarse una jeringa con agua hipodérmica fina, infiltrando la solución liberalmente en toda la zona, la cual se identifica fácilmente por su apariencia fría, dura y pálida. El bloqueo simpático con Fentolamina provoca cambios hiperémicos locales inmediatos y evidentes si la zona es infiltrada dentro de las 12 horas. Por lo tanto, la Fentolamina debe ser administrada lo más rápido posible después de que aparezca la extravasación. Carcinogenicidad y Tumorigenicidad: No se han efectuado estudios a largo plazo sobre carcinogénesis ni tumorigenesis. Embarazo: Embarazo Categoría C. No se han realizado estudios de reproducción animal de Norepinefrina. Tampoco se sabe si la Norepinefrina puede provocar daño fetal cuando se administra en mujeres embarazadas o si puede afectar la capacidad de reproducción. Solo deberá administrarse Norepinefrina en mujeres embarazadas cuando sea estrictamente necesario. Lactancia: No se sabe si esta droga se excreta en la leche materna. Debido a que muchas drogas se eliminan por la leche materna, deben tomarse las precauciones necesarias cuando se administra la Inyección de Bitartrato de Norepinefrina en mujeres embarazadas. Empleo en Pediatría: No se ha probado su seguridad y eficacia en niños. Empleo en Ancianos: La respuesta presora de la Norepinefrina parece no estar modificada en su empleo en la población anciana.

Advertencias.

La inyección de Bitartrato de Norepinefrina debe ser utilizada con extremo cuidado en pacientes que están tomando inhibidores de monoaminooxidasa o antidepresivos de los tipos triptilina o imipramina, debido a que puede aparecer una hipotensión prolongada y grave. La inyección de Bitartrato de Norepinefrina contiene Metabisulfito de Sodio, un Sulfito que puede provocar reacciones alérgicas incluyendo síntomas anafilácticos y episodios asmáticos con peligro de muerte o menos severos en ciertas personas susceptibles. Se desconoce la prevalencia general de sensibilidad al Sulfito en la generalidad de la población. La sensibilidad al Sulfito se ve con más frecuencia en personas asmáticas que en personas no asmáticas.

Interacciones.

Los anestésicos de Ciclopropano y halotano aumentan la irritabilidad automática cardíaca y, por lo tanto, parecen sensibilizar el miocardio a la acción de Epinefrina o Norepinefrina administradas por vía endovenosa. Generalmente está contraindicada la Inyección de Bitartrato de Norepinefrina durante la anestesia con Ciclopropano o Halotano debido al riesgo de provocar taquicardia o fibrilación ventricular. El mismo tipo de arritmias cardíacas puede aparecer como resultado del uso de Norepinefrina en pacientes con hipoxia o hipercarbia profunda. La Norepinefrina debe ser utilizada con extremo cuidado en pacientes que reciben inhibidores de monoaminooxidasa o antidepresivos del tipo triptilina o imipramina, porque puede aparecer una hipertensión severa y prolongada.

Sobredosificación.

La sobredosificación con inyección de Bitartrato de Norepinefrina puede provocar dolor de cabeza, hipertensión severa, bradicardia refleja, marcado aumento de la resistencia periférica y disminución del gasto cardíaco. En caso de sobredosificación accidental, demostrada por el aumento excesivo de la presión sanguínea, debe interrumpirse el uso de la Inyección de Bitartrato de Norepinefrina hasta que se estabilice el estado del paciente. Centros de intoxicación: Hospital Posadas Toxicología (011) - 4658-7777 / (011) - 4654-6648. Hospital de Pediatría Dr. Ricardo Gutiérrez (011) - 4962-6666 / (011) - 4962-2247.

Presentación.

1mg/ml env. x 100 amp. x 4ml.