NEUPRO

Antiparkinsoniano.

Composición.

Cada Parche de Neupro®que libera 2 mg/24 h (de 10 cm2) contiene: Rotigotina 4,5 mg. Cada Parche de Neupro®que libera 4 mg/24 h (de 20 cm2) contiene: Rotigotina 9 mg. Cada Parche de Neupro®que libera 6 mg/24 h (de 30 cm2) contiene: Rotigotina 13,5 mg. Cada Parche de Neupro®que libera 8 mg/24 h (de 40 cm2) contiene: Rotigotina 18 mg. Excipientes: Capa cobertora: laminado de película de soporte de poliéster. Matriz autoadhesiva: Adhesivo de Silicona 4301, Adhesivo de Silicona 4201, Povidona, Metabisulfito de Sodio, Palmitato de Ascorbilo, DL-alfa-Tocoferol. Recubrimiento protector: lámina de poliéster con fluoropolímero.

Farmacología.

Agonista dopaminérgico. Propiedades farmacodinámicas:Rotigotina es un agonista dopaminérgico D3/D2/D1 no ergolínico para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Efectos farmacodinámicos: En cuanto a la actividad funcional sobre diferentes subtipos de receptores y su distribución en el cerebro, Rotigotina es un agonista de los receptores D2 y D3 y actúa también sobre los receptores D1, D4, y D5. Con receptores no dopaminérgicos, Rotigotina mostró antagonismo a receptores alfa2B y agonismo a receptores 5HT1A, pero no mostró actividad sobre el receptor 5HT2B. Mecanismo de acción: Parece que el efecto favorable de Rotigotina se debe a la activación de los receptores D3, D2 y D1 del caudado-putamen en el cerebro. Estudios clínicos: Eficacia y seguridad clínica: La eficacia de Neupro®en el tratamiento de los signos y síntomas de la enfermedad de Parkinson idiopática se evaluó en un programa de desarrollo farmacológico internacional que consistió en cuatro estudios fundamentales, paralelos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo. En estudios adicionales se evaluaron los efectos de Rotigotina sobre aspectos específicos de la enfermedad de Parkinson. Dos ensayos pivotales que investigaban la eficacia de Neupro®en el tratamiento de los signos y síntomas de la enfermedad de Parkinson idiopática se realizaron en pacientes que no recibían tratamiento concomitante con un agonista dopaminérgico y que no habían recibido previamente tratamiento con L-dopa o que lo habían recibido durante ≤ 6 meses. El criterio de valoración principal se basó en la suma de la puntuación del componente de actividades de la vida diaria (ADL) (Parte II) más el componente de la exploración motora (parte III) de la escala de puntuación unificada para la enfermedad de Parkinson (UPDRS). La eficacia se determinó según la respuesta del paciente al tratamiento en términos de respondedor y de mejoría absoluta, atendiendo a la suma de las puntuaciones de las secciones de ADL y Exploración Motora (parte II+III de la UPDRS). En un estudio doble ciego 177 pacientes recibieron Rotigotina y 96 recibieron placebo. Se ajustó en cada paciente la dosis óptima de Rotigotina o placebo, iniciando el tratamiento con una dosis de 2 mg/24h, e incrementándola semanalmente en 2 mg/24 h, hasta un máximo de 6 mg/24 h. La dosis óptima de cada paciente se mantuvo durante 6 meses. Al final del tratamiento de mantenimiento, en el 91% de los sujetos del grupo de Rotigotina la dosis óptima fue la dosis máxima permitida, es decir, 6 mg/24 h. Se apreció una mejoría del 20% en el 48% de los sujetos tratados con Rotigotina y en el 19% de los tratados con placebo (diferencia, 29% IC95% 18%; 39%, p < 0,0001). Con Rotigotina, la media de la mejoría de la puntuación de la UPDRS (partes II+III) fue de -3,98 puntos (basal, 29,9 puntos), mientras que en el grupo tratado con placebo se observó un empeoramiento de 1,31 puntos (basal, 30,0 puntos). La diferencia fue de 5,28 puntos, estadísticamente significativa (p < 0,0001). En un segundo estudio doble ciego, 213 pacientes recibieron Rotigotina, 227 recibieron ropinirol y 117 recibieron placebo. Se ajustó en cada paciente la dosis óptima de Rotigotina, iniciando el tratamiento con una dosis de 2 mg/24 h, e incrementándola semanalmente en 2 mg/24 h, hasta un máximo de 8 mg/24 h a lo largo de 4 semanas. En el grupo de ropinirol se ajustó la dosis óptima hasta un máximo de 24 mg/día a lo largo de 13 semanas. En ambos grupos de pacientes, la dosis óptima se mantuvo durante 6 meses. Al final del tratamiento de mantenimiento, en el 92% de los sujetos del grupo de Rotigotina la dosis óptima fue la dosis máxima permitida, es decir, 8 mg/24 h. Se apreció una mejoría del 20% en el 52% de los sujetos tratados con Rotigotina, el 68% de los tratados con ropinirol y el 30% de los tratados con placebo (diferencia entre Rotigotina y placebo: 21,7%; IC95%: 11,1%; 32,4%; diferencia entre ropinirol y placebo: 38,4%, IC95%; 28,1%; 48,6%; diferencia entre ropinirol y Rotigotina: 16,6%; IC95%: 7,6%; 25,7%). La media de la mejoría en la puntuación de la UPDRS (partes II+III) fue de 6,83 puntos (basal: 33,2 puntos) en el grupo Rotigotina, 10,78 puntos en el grupo ropinirol (basal: 32,2 puntos) y 2,33 puntos en el grupo de placebo (basal: 31,3 puntos). Todas las diferencias entre los tratamientos activos y el placebo fueron estadísticamente significativas. La diferencia de los efectos proporcionados por ropinirol y Rotigotina fue también estadísticamente significativa a favor de ropinirol. En un estudio posterior abierto, multicéntrico, multinacional, se ha estudiado la tolerabilidad para cambiar directamente de ropinirol, pramipexol o carbegolina a Rotigotina parche transdérmico y sus efectos sobre los síntomas en pacientes con enfermedad idiopática de Parkinson. 116 pacientes fueron cambiados de la terapia oral previa para recibir hasta 8 mg/24 h de Rotigotina, de entre ellos 47 habían sido tratados con ropinirol hasta 9 mg/día, 47 habían sido tratados con pramipexol hasta 2 mg/día y 22 habían sido tratados con carbegolina hasta 3 mg/día. El cambio a Rotigotina fue posible, con un ajuste de dosis menor (en promedio, 2 mg/24 h) necesario sólo en 2 pacientes que cambiaban de ropinirol, en 5 pacientes de pramipexol y en 4 pacientes de carbegolina. Se observaron mejorías en las puntuaciones de la escala UPDRS parte I-IV. El perfil de seguridad no fue diferente del observado en estudios anteriores. En un estudio aleatorio, abierto, en pacientes con enfermedad de Parkinson en fase inicial, 25 pacientes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con Rotigotina y 26 con ropinirol. En ambos brazos la dosis de tratamiento se ajustó hasta la dosis óptima o máxima de 8 mg/24 h ó 9 mg/día, respectivamente. Ambos tratamientos mostraron mejorías en la función motora matutina y en el sueño. Los síntomas motores (UPDRS Parte III) mejoraron en 6,3 ± 1,3 puntos en los pacientes tratados con Rotigotina, y en 5,9 ± 1,3 puntos en el grupo de ropinirol tras 4 semanas de mantenimiento. El sueño (PDSS) mejoró en 4,1 ± 13,8 puntos para los pacientes tratados con Rotigotina, y en 2,5 ± 13,5 puntos para los pacientes tratados con ropinirol. El perfil de seguridad fue comparable a excepción de las reacciones en el lugar de administración. En estos estudios llevados a cabo desde el ensayo comparativo inicial, Rotigotina y ropinirol a dosis equivalentes demostraron una eficacia comparable. Se realizaron otros dos estudios en pacientes que recibían tratamiento concomitante con levodopa. El principal criterio de valoración fue la reducción del tiempo en "off" (horas). La eficacia se determinó según la respuesta del sujeto al tratamiento en términos de respondedor y de mejoría absoluta del tiempo pasado en "off". En un estudio doble ciego, 113 pacientes recibieron Rotigotina hasta una dosis máxima de 8 mg/24 h, 109 pacientes recibieron Rotigotina hasta una dosis máxima de 12 mg/24 h y 119 pacientes recibieron placebo. Los pacientes ajustaron su dosis óptima de Rotigotina o placebo con incrementos semanales de 2 mg/24 h a partir de 4 mg/24 h. Los pacientes de cada grupo de tratamiento se mantuvieron con la dosis óptima durante 6 meses. Al terminar el tratamiento de mantenimiento se observó una mejoría al menos del 30% en el 57% y el 55% de los sujetos que recibieron 8 mg/24 h y 12 mg/24 h de Rotigotina, respectivamente, y en el 34% de los sujetos tratados con placebo (diferencias del 22% y 21%, respectivamente, IC95%: 10%; 35% y 8%; 33%, respectivamente, p < 0,001 para ambos grupos de Rotigotina). Con Rotigotina, la media de la reducción del tiempo en "off" fue de 2,7 y 2,1 horas, respectivamente, mientras que en el grupo tratado con placebo se observó una reducción de 0,9 horas. Las diferencias fueron estadísticamente significativas (p < 0,001 y p=0,003, respectivamente). En un segundo estudio doble ciego, 201 pacientes recibieron Rotigotina, 200 recibieron pramipexol y 100 recibieron placebo. Los pacientes ajustaron su dosis óptima de Rotigotina en incrementos semanales de 2 mg/24 h empezando con 4 mg/24 h hasta una dosis máxima de 16 mg/24 h. En el grupo pramipexol los pacientes recibieron 0,375 mg en la primera semana, 0,75 mg en la segunda semana y después se ajustaron la dosis en incrementos semanales de 0,75 mg hasta su dosis óptima hasta un máximo de 4,5 mg/día. Los pacientes de cada grupo de tratamiento se mantuvieron en el estudio durante 4 meses. Al terminar el tratamiento de mantenimiento se observó una mejoría al menos del 30% en el 60% de los casos tratados con Rotigotina, el 67 % de los sujetos tratados con pramipexol y el 35% de los tratados con placebo (diferencia de Rotigotina frente a placebo: 25%; IC95 % 13%; 36%, diferencia de pramipexol frente a placebo 32% IC95 %: 21%; 43%, diferencia de pramipexol frente a Rotigotina: 7%; IC95 %: -2%; 17%). La reducción media del tiempo en "off" fue de 2,5 horas en el grupo de Rotigotina, 2,8 horas en el grupo pramipexol y 0,9 horas en el grupo placebo. Todas las diferencias entre los tratamientos activos y placebo fueron estadísticamente significativas. Se llevó a cabo un estudio adicional multinacional, doble ciego en 287 pacientes con la enfermedad de Parkinson en estadíos iniciales o avanzados que no tuvieron una respuesta satisfactoria en el control matutino de la función motora. El 81,5% de estos pacientes estuvieron en tratamiento concomitante con levodopa. 190 pacientes recibieron Rotigotina y 97 placebo. Se les ajustó la dosis de Rotigotina o placebo hasta la dosis óptima en incrementos semanales de 2 mg/24 h comenzando con 2 mg/24 h hasta una dosis máxima de 16 mg/24 h durante 8 semanas, seguido de un periodo de mantenimiento de 4 semanas. La función motora al despertar fue evaluada con la escala UPDRS (parte III) y los trastornos del sueño nocturno medidos por la escala de sueño modificada para la enfermedad de Parkinson (PDSS-2), fueron las co-variables primarias. Al final de la fase de mantenimiento los pacientes tratados con Rotigotina tuvieron una mejoría en la puntuación media en la escala UPDRS (parte III) de 7,0 puntos (inicial 29,6 puntos) y de 3,9 puntos en el grupo placebo (inicial 32,0 puntos). La mejoría en la puntuación media total de la escala PDSS-2 fue de 5,9 (Rotigotina, inicial 19,3) y de 1,9 puntos (placebo, inicial 20,5). Las diferencias en el tratamiento para las co-variables primarias fueron estadísticamente significativas (p=0,0002 y p < 0,0001). Propiedades farmacocinéticas:Absorción: Después de la aplicación se libera Rotigotina continuamente desde el parche transdérmico y se absorbe a través de la piel. Las concentraciones en equilibrio se alcanzan después de uno o dos días de aplicación del parche y se mantienen estables mediante la aplicación una vez al día cuando se lleva puesto el parche durante 24 horas. La concentración plasmática de Rotigotina aumenta proporcionalmente a la dosis en un intervalo entre 1 mg/24 h a 24 mg/24 h. Aproximadamente el 45% del principio activo contenido en el parche se libera en la piel en 24 horas. La biodisponibilidad absoluta después de la aplicación transdérmica es de aproximadamente, el 37%. La rotación del lugar de aplicación del parche puede provocar diferencias diarias en las concentraciones plasmáticas. Las diferencias de la biodisponibilidad de Rotigotina variaron del 2% (parte superior del brazo frente a costado) al 46% (hombro frente a muslo). No obstante, no hay indicios de un impacto relevante en la evolución clínica. Distribución: La unión in vitro de Rotigotina a las proteínas plasmáticas es aproximadamente del 92%. El volumen aparente de distribución en el ser humano es de aproximadamente 84 l/kg. Metabolismo: Rotigotina se metaboliza en un alto porcentaje. Rotigotina se metaboliza mediante N-desalquilación y también mediante conjugación directa y secundaria. Los resultados obtenidos in vitro indican que hay varias isoformas de las enzimas CYP capaces de catalizar la N-desalquilación de Rotigotina. Los metabolitos principales son conjugados sulfato y glucurónido del compuesto original y metabolitos N-desalquilados, que son biológicamente inactivos. La información sobre los metabolitos es incompleta. Eliminación: Aproximadamente 71 % de la dosis de Rotigotina se excreta por la orina y una cantidad menor, en torno al 23 %, se excreta por las heces. El aclaramiento de Rotigotina después de la administración transdérmica es de 10 l/min y su vida media de eliminación es de 5 a 7 horas. El perfil farmacocinético muestra una eliminación bifásica con una semivida inicial de aproximadamente 2 a 3 horas. Como el parche se administra por vía transdérmica, no se esperan efectos debido a las comidas o la situación gastrointestinal. Grupos de pacientes especiales: Como el tratamiento con Neupro®comienza con una dosis baja y se ajusta gradualmente según la tolerabilidad clínica hasta obtener un efecto terapéutico óptimo, no es necesario ajustar la dosis según el sexo, el peso o la edad del paciente. Insuficiencia hepática y renal: Las concentraciones plasmáticas de Rotigotina no aumentaron en pacientes con insuficiencia hepática moderada o insuficiencia renal leve o grave. No se investigó el efecto de Neupro®en pacientes con insuficiencia hepática grave. Las concentraciones plasmáticas de los conjugados de Rotigotina y sus metabolitos desalquilados aumentan a medida que se deteriora la función renal. No obstante, es improbable que estos metabolitos contribuyan a los efectos clínicos del medicamento. Datos preclínicos sobre seguridad: En los estudios de administración repetida y a largo plazo los principales efectos estuvieron relacionados con los efectos farmacodinámicos derivados del agonismo de dopamina y el consecuente descenso de la secreción de prolactina. Después de la aplicación de una dosis única de Rotigotina se observó su unión a tejidos ricos en melanina (por ej., los ojos) en la rata pigmentada y el mono, pero se eliminó lentamente durante el período de observación de 14 días. En un estudio con ratas albinas de 3 meses de duración se observó al microscopio de transmisión la degeneración de la retina con una dosis equivalente a 2,8 veces la dosis máxima recomendada en el ser humano. El efecto fue más pronunciado en las ratas hembra. No se han realizado otros estudios para valorar la anatomía patológica con más detalle, pero no se observó degeneración retiniana en la evaluación anatomopatológica de los ojos en ninguno de los estudios toxicológicos ni en las especies estudiadas. Se desconoce la trascendencia de estos datos en el ser humano. En un estudio de carcinogenia, las ratas macho desarrollaron tumores e hiperplasia de las células de Leydig. Aparecieron tumores malignos, predominantemente en el útero de las hembras tratadas con dosis medias y altas. Estas alteraciones son efectos conocidos tras el tratamiento durante toda la vida con agonistas dopaminérgicos en ratas, y se evaluaron como no relevantes para el hombre. Los efectos de Rotigotina sobre la reproducción se han estudiado en ratas, conejos y ratones. Rotigotina no fue teratogénica en ninguna de las tres especies, pero sí fue embriotóxica en ratas y ratones a dosis tóxicas para la madre. La administración de Rotigotina no influyó en la fertilidad de las ratas macho pero redujo claramente la fertilidad de las ratas y ratones hembras, debido a sus efectos sobre las concentraciones de prolactina, particularmente significativos en los roedores. Rotigotina no indujo mutaciones génicas en la prueba de Ames pero se demostraron efectos en la prueba de linfoma de ratón in vitro con activación metabólica y efectos más débiles sin activación metabólica. Este efecto mutágeno podría atribuirse al efecto clastogénico de Rotigotina pero no se confirmó en la prueba de micronúcleos de ratón in vivo, ni en la prueba de síntesis de ADN no programada (UDS) en la rata. Al ser más o menos paralelo al descenso del crecimiento relativo total de las células, este efecto puede estar relacionado con un efecto citotóxico del compuesto. Por tanto, se desconoce la trascendencia de una prueba de mutagénesis in vitro positiva.

Indicaciones.

Neupro®está indicado para el tratamiento de los signos y síntomas de la etapa inicial de la enfermedad de Parkinson idiopática como monoterapia (es decir, sin L-dopa) o en combinación con levodopa, es decir, a lo largo de la enfermedad, durante los estadios finales, cuando se reduce el efecto de la levodopa o se vuelve inconsistente y se producen fluctuaciones de su efecto terapéutico (fin de dosis o fluctuaciones "on-off").

Dosificación.

Posología: Neupro®se aplica una vez al día. El parche se debe aplicar aproximadamente a la misma hora todos los días y se deja sobre la piel durante 24 horas, para ser sustituido después por otro nuevo en otro lugar de aplicación diferente. Si el paciente se olvida de aplicarse el parche a su hora habitual, o si se desprende el parche, se debe aplicar otro parche nuevo para el resto del día. Dosis: Las recomendaciones posológicas se basan en las dosis nominales. Posología en pacientes con enfermedad de Parkinson en etapas iniciales: La administración debe comenzar con una única dosis diaria de 2 mg/24 h, con incrementos semanales de 2 mg/24 h, pudiéndose alcanzar una dosis efectiva máxima de 8 mg/24 h. La dosis de 4 mg/24 h puede ser efectiva en algunos pacientes. En la mayoría de los casos la dosis efectiva se alcanza en 3 ó 4 semanas, con dosis de 6 mg/24 h u 8 mg/24 h, respectivamente. La dosis máxima es de 8 mg/ 24 h. Posología en pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada con fluctuaciones: La administración debe comenzar con una dosis única diaria de 4 mg/24 h y después aumentarse en incrementos semanales de 2 mg/24 h hasta una dosis efectiva no superior a la dosis máxima de 16 mg/24 h. Una dosis de 4 mg/24 h ó 6 mg/24 h puede ser eficaz en algunos pacientes. Para la mayoría de los pacientes, la dosis efectiva se alcanza en 3 a 7 semanas, con dosis de 8 mg/24 h hasta una dosis máxima de 16 mg/24 h. En el caso de dosis mayores de 8 mg/24 h pueden usarse varios parches para alcanzar la dosis final, por ejemplo, se puede alcanzar la dosis de 10 mg/24 h combinando un parche de 6 mg/24 h y otro de 4 mg/24 h. Interrupción del tratamiento: El tratamiento con Neupro®debe retirarse gradualmente. La dosis diaria debe reducirse en 2 mg/24 h, preferentemente en días alternos, hasta la retirada completa de Neupro®. Poblaciones especiales: Pacientes con Insuficiencia hepática: no es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática de leve o moderada. Se aconseja precaución al tratar a pacientes con insuficiencia hepática grave, ya que puede disminuir el aclaramiento de Rotigotina. No se ha investigado el uso de Rotigotina en este grupo de pacientes. En caso de empeoramiento de la insuficiencia hepática se debe disminuir la dosis. Pacientes con insuficiencia renal: no es necesario realizar un ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve o grave, incluso en aquellos pacientes que requieren diálisis. Durante el empeoramiento agudo de la función renal también se puede producir una acumulación inesperada de las concentraciones de Rotigotina. Población pediátrica:no se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de Rotigotina en la población pediátrica. No hay datos disponibles. Forma de administración: El parche debe aplicarse sobre la piel limpia, seca, intacta y sana en el abdomen, muslo, cadera, costado, hombro o parte superior del brazo. Se debe evitar la aplicación en la misma zona antes de 14 días. Neupro®no debe aplicarse sobre piel enrojecida, irritada o dañada. Uso y manipulación: Cada parche se presenta envasado en un sobre y debe aplicarse directamente después de abrirlo. Se debe retirar la mitad de la cubierta protectora y aplicar el lado adherente sobre la piel, presionando firmemente. A continuación, se dobla el parche y se retira la segunda parte de la cubierta protectora, evitando tocar el lado adherente del parche. Después, se presionará firmemente el parche sobre la piel con la palma de la mano durante unos 20-30 segundos, para que se adhiera bien. Si el parche se desprende, aplique un parche nuevo para el resto del periodo de administración de 24 horas. No se debe cortar el parche en trozos.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Estudios de imagen por resonancia magnética o cardioversión.

Reacciones adversas.

Resumen del perfil de seguridad: A partir del análisis de los estudios clínicos controlados con placebo, en los que se incluyeron 1307 pacientes tratados con Neupro®y 607 tratados con placebo, se calculó que el 72,3% de los pacientes tratados con Neupro®y el 57,8% de los tratados con placebo presentaron al menos una reacción adversa. Al comienzo del tratamiento pueden presentarse reacciones adversas dopaminérgicas como náuseas y vómitos, que suelen ser leves o moderadas y transitorias aunque continúe el tratamiento. Las reacciones adversas (RA) descriptas en más del 10 % de los pacientes tratados con Neupro®Parches transdérmicos, son náuseas, vómitos, reacciones en el lugar de aplicación, somnolencia, mareos y cefalea. En los estudios en los que se rotó el lugar de aplicación, el 35,7% de los 830 pacientes que usaron Neupro®Parches transdérmicos presentó reacciones en el lugar de aplicación, la mayoría de las cuales fueron leves o moderadas y limitadas a las zonas de aplicación, y en sólo el 4,3% de todos los casos se tuvo que interrumpir el tratamiento con Neupro®. En la tabla siguiente se incluyen las reacciones adversas de todos los estudios realizados en pacientes con enfermedad de Parkinson. En la clasificación por órganos y sistemas, las reacciones adversas se presentan listadas por frecuencias (número de pacientes que se espera padezcan la reacción) de acuerdo con las siguientes categorías: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a < 1/10); poco frecuentes (≥1/1,000 a < 1/100); raras (≥1/10,000 a < 1/1,000); muy raras ( < 1/10,000); desconocida (no se puede estimar a partir de los datos disponibles). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada frecuencia.

Experiencia poscomercialización: La experiencia poscomercialización hasta la fecha es consistente con el perfil de efectos adversos observados en los ensayos clínicos. Descripción de algunas reacciones adversas: Inicio repentino del sueño y somnolencia: El uso de Neupro®se ha asociado a somnolencia, incluyendo somnolencia diurna excesiva y episodios de inicio súbito de sueño. En casos aislados, el "inicio súbito del sueño" se produjo mientras se conducía un vehículo, provocándose accidente vehicular. Trastornos compulsivos: Ludopatía, aumento de la libido, hipersexualidad, compra compulsiva o gasto, episodios de atracón y comer compulsivamente son síntomas que pueden aparecer en pacientes tratados con agonistas dopaminérgicos incluyendo Rotigotina.

Advertencias.

Si un paciente no está suficientemente controlado durante el tratamiento con Rotigotina, el cambio a otro agonista dopaminérgico puede proporcionar beneficios adicionales. Imagen por resonancia magnética (RM) y cardioversión: La capa de acondicionamiento de Neupro®contiene aluminio, por lo que se debe retirar el parche de Neupro®para evitar quemaduras en la piel cuando el paciente se someta a un estudio de imagen por resonancia magnética (RM) o cardioversión. Hipotensión ortostática:Los agonistas de la dopamina alteran la regulación sistémica de la presión arterial, por lo que pueden provocar hipotensión postural u ortostática. Estos episodios también han aparecido durante el tratamiento con Neupro®, si bien con una incidencia similar a la de los pacientes tratados con placebo. Asimismo, se han descripto síncopes asociados a Neupro®, aunque con una tasa similar a la de los pacientes tratados con placebo. Se recomienda vigilar la presión arterial, en especial al comienzo del tratamiento, debido al riesgo general de hipotensión ortostática relacionado con el tratamiento dopaminérgico. Inicio repentino del sueño y somnolencia: El tratamiento con Neupro®se ha asociado a somnolencia y episodios de inicio repentino del sueño. El inicio repentino del sueño puede aparecer durante las actividades cotidianas, a veces sin signos previos de aviso. El médico responsable debería reevaluar continuamente la aparición de somnolencia o adormecimiento, ya que los pacientes no reconocen su presencia hasta que se les interroga directamente. En este caso, se podría plantear disminuir la dosis o suspender el tratamiento. Trastornos compulsivos: Los pacientes deben ser monitorizados regularmente por la aparición de trastornos compulsivos. Los pacientes y sus cuidadores deben tener en cuenta que, en los pacientes tratados con agonistas dopaminérgicos para la enfermedad de Parkinson, incluyendo Neupro®pueden aparecer síntomas por trastornos compulsivos del comportamiento incluyendo juego patológico, aumento de la libido, hipersexualidad, compra compulsiva o gasto, episodios de atracón y comer compulsivamente. Si estos síntomas aparecen se debe reducir la dosis o interrumpir el tratamiento gradualmente. Síndrome neuroléptico maligno: Tras la retirada brusca del tratamiento dopaminérgico se han descripto síntomas indicativos de síndrome neuroléptico maligno. Por lo tanto, se recomienda ir disminuyendo gradualmente el tratamiento. Pensamientos y comportamientos anormales: Se han notificado pensamientos y comportamientos anormales que pueden consistir en varias manifestaciones incluyendo ideación paranoide, ideas delirantes, alucinaciones, confusión, comportamiento de tipo psicótico, desorientación, comportamiento agresivo, agitación y delirio. Complicaciones fibróticas: En algunas pacientes tratados con fármacos dopaminérgicos derivados de la ergotamina se han descripto casos de fibrosis retroperitoneal, infiltrados pulmonares, derrame pleural, engrosamiento pleural, pericarditis y valvulopatía cardíaca. Aunque estas complicaciones pueden desaparecer cuando se interrumpe la administración del fármaco, no siempre se produce la desaparición completa. Si bien parece que estas reacciones adversas están relacionados con la estructura ergolina de estos compuestos, se desconoce si hay otros agonistas dopaminérgicos no derivados de la ergotamina que también los produzcan. Neurolépticos: No se deben administrar neurolépticos como antieméticos a pacientes tratados con agonistas de la dopamina. Monitorización oftalmológica: Se recomienda la monitorización oftalmológica a intervalos periódicos o si aparecen problemas de visión. Aplicación de calor: No debe aplicarse calor externo (luz solar excesiva, compresas calientes y otras fuentes de calor, como sauna o un baño caliente) en la zona del parche. Reacciones en el lugar de aplicación: Pueden producirse reacciones cutáneas en el lugar de aplicación, habitualmente leves o moderadas. Se recomienda rotar el lugar de aplicación cada día (por ej., desde el lado derecho al lado izquierdo y desde la parte superior del cuerpo a la inferior). Se debe evitar usar la misma zona antes de 14 días. Se debe realizar un estudio del balance riesgo-beneficio si aparecen reacciones en el lugar de aplicación que duren más de algunos días o que sean persistentes, si aumenta su intensidad o si la reacción cutánea se extiende fuera del lugar de aplicación. Si se produce un exantema cutáneo o irritación debido al sistema transdérmico, se debe evitar la exposición a la luz solar directa hasta que desaparezca completamente. La exposición podría provocar cambios de coloración cutánea. Se debe interrumpir el uso de Neupro®si se observa una reacción cutánea generalizada (por ej., exantema alérgico de tipo eritematoso, macular o papular o prurito) asociada al uso de este medicamento. Reacciones adversas dopaminérgicas: La incidencia de algunas reacciones adversas dopaminérgicas, como alucinaciones, discinesia y edema periférico es, generalmente, mayor cuando se administra en combinación con L-dopa, lo que debe ser tenido en cuenta cuando se prescriba Rotigotina. Edema periférico: En estudios clínicos en pacientes con Párkinson, las tasas específicas de 6 meses de edema periférico permanecieron alrededor del 4% durante todo el periodo de observación de hasta 36 meses. Hipersensibilidad a sulfitos: Neupro®contiene metabisulfito de sodio, un sulfito que puede producir reacciones alérgicas incluyendo síntomas anafilácticos y, en algunos personas susceptibles, episodios asmáticos que pueden poner en peligro la vida o no ser tan graves. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Como Rotigotina es un agonista dopaminérgico, se supone que los antagonistas dopaminérgicos como los neurolépticos (por ej., las fenotiazinas, butirofenonas o tioxantenos) o metoclopramida disminuyen la eficacia de Neupro®, por lo que debería evitarse su administración simultánea. Debido a los posibles efectos aditivos, se deben tomar precauciones durante el tratamiento con sedantes u otros depresores del SNC (sistema nervioso central) (por ej., benzodiazepinas, antipsicóticos o antidepresivos) o al tomar alcohol junto a Rotigotina. La administración simultánea de L-dopa y carbidopa con Rotigotina no afectó a la farmacocinética de Rotigotina, y la administración de Rotigotina no afectó a la farmacocinética de L-dopa y carbidopa. La administración simultánea de domperidona con Rotigotina no afectó a la farmacocinética de Rotigotina. La administración simultánea de omeprazol (inhibidor de CYP2C19), a dosis de 40 mg/día, no afectó a la farmacocinética ni al metabolismo de Rotigotina en voluntarios sanos. La administración de Neupro®puede potenciar la reacción adversa dopaminérgica de L-dopa y provocar o exacerbar una discinesia preexistente, como se describe con otros agonistas dopaminérgicos. La administración simultánea de Rotigotina (3 mg/24 h) con anticonceptivos orales, no afectó ni a la farmacodinamia ni a la farmacocinética de los anticonceptivos orales (0,03 mg etinilestradiol; 0,15 mg levonogestrel). No se han estudiado las interacciones con otras fórmulas hormonales anticonceptivas. Fertilidad, embarazo y lactancia: Mujeres en edad fértil, anticoncepción en mujeres: Las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos efectivos para evitar el embarazo durante el tratamiento con Rotigotina. Embarazo: No hay datos suficientes en relación con la administración de Neupro®a embarazadas. Los estudios realizados en animales no indican efectos teratógenos en ratas y conejos, pero se ha observado toxicidad embrionaria en ratas y ratones a dosis tóxicas en la madre. Se desconoce el riesgo potencial en seres humanos. Rotigotina no se debe usar durante el embarazo. Lactancia: Como Rotigotina disminuye la secreción de prolactina en el ser humano, se espera la inhibición de la lactancia. En los estudios con ratas se ha demostrado que Rotigotina o sus metabolitos se excretan en la leche materna. Debido a la ausencia de datos en el ser humano, se debe interrumpir la lactancia. Fertilidad: Para información sobre estudios de fertilidad ver datos preclínicos sobre seguridad. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: La influencia de Rotigotina sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es importante. Se debe informar a los pacientes en tratamiento con Rotigotina que presenten somnolencia y/o episodios de inicio repentino del sueño que se abstengan de conducir o participar en actividades (por ej., manejo de máquinas) en las que la reducción del estado de alerta pueda suponer un riesgo de lesión grave o muerte para ellos o para los demás, hasta que tales episodios recurrentes y la somnolencia hayan desaparecido.

Conservación.

Conservar el producto a una temperatura no mayor de 30°C. Mantener en su envase original.Precauciones especiales de eliminación: Una vez utilizado, el parche aún contiene principio activo. Después de retirarlo se debe plegar por la mitad, con los lados adhesivos hacia dentro de forma que la capa de la matriz no quede expuesta, introduciéndolo en el sobre original y después desechándolo fuera del alcance de los niños.

Sobredosificación.

Síntomas: Las reacciones adversas más probables en caso de sobredosis serían las relacionadas con el perfil farmacodinámico de un agonista dopaminérgico, como náuseas, vómitos, hipotensión, movimientos involuntarios, alucinaciones, confusión, convulsiones y otros signos de estimulación dopaminérgica central. Manejo de la sobredosis: No hay antídoto conocido para la sobredosis de los agonistas dopaminérgicos. Si se sospecha sobredosis, se deben retirar inmediatamente los parches del paciente, después de lo cual disminuyen las concentraciones de Rotigotina. Antes de interrumpir completamente el tratamiento con Rotigotina se debe vigilar estrechamente la frecuencia y el ritmo cardíaco y la presión arterial. El tratamiento de la sobredosis puede requerir medidas de soporte generales para mantener las constantes vitales. La realización de diálisis no se espera que sea beneficiosa ya que la Rotigotina no se elimina por diálisis. Si es necesario interrumpir el tratamiento con Rotigotina, se debe realizar gradualmente para prevenir el síndrome neuroléptico maligno. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología: Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, Tel.: (011) 4962-6666/2247, Hospital Pedro de Elizalde (ex Casa Cuna), Tel.: (011) 4300-2115, Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas, Tel.: (011) 4654-6648/4658-7777.

Presentación.

Parches transdérmicos de Rotigotina sellados individualmente en sobres. Neupro®2 mg/24 h: Envase conteniendo 7 Parches. Neupro®4 mg/24 h, 6mg/24 h, 8 mg/24 h: Envases conteniendo 14 Parches.