ARTANE

Antiparkinsoniano.

Composición.

Cada comprimido contiene: Clorhidrato de trihexifenidilo 5,0mg. Fosfato dibásico de calcio, almidón, almidón pregelatinizado, estearato de magnesio c.s.

Farmacología.

El clorhidrato de trihexifenidilo ejerce una acción inhibitoria directa sobre el sistema nervioso parasimpático mediante el bloqueo parcial de los receptores colinérgicos colaborando en el equilibrio colinérgico dopaminérgico. Tiene además un efecto relajante sobre la musculatura estriada en forma directa e indirecta a través de la inhibición del sistema nervioso parasimpático. Sus propiedades terapéuticas son similares a las de la atropina pero sus reacciones adversas son por lo común menos frecuentes y severas que ésta última.

Farmacocinética.

Artane se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, su comienzo de acción por vía oral es a la hora, y su duración de acción seis a doce horas. Se excreta por orina a las 72 horas.

Indicaciones.

Artane está indicado como coadyuvante en el tratamiento de todas las formas de parkinsonismo (postencefalítico, arterioesclerótico e idiopático). Este medicamento es a menudo utilizado en forma conjunta con levodopa. Además, está indicado en el control de los desórdenes extrapiramidales causados por drogas tales como dibenzoxacepinas, fenotiazina, tioxantenos, reserpina y butirofenonas.

Dosificación.

La dosis deberá individualizarse según las necesidades de cada paciente. El tratamiento se iniciará con una dosis baja, que luego se incrementará en forma gradual, especialmente cuando se trata de pacientes de más de 60 años. La dosis total de Artane es mejor tolerada si se divide en tres tomas y se ingiere con las comidas. Las dosis altas ( >de 10 mg diarios) podrán ser divididas en cuatro tomas, tomando 3 en la hora de las comidas y la cuarta a la hora de acostarse. La administración de Artane antes o después de las comidas, deberá ser determinada según la reacción particular de cada paciente. Los pacientes posencefalíticos pueden requerir dosis más altas. Estos pacientes, que generalmente son más propensos a una salivación excesiva, podrán preferir tomar el fármaco después de las comidas y requerir además mínimas cantidades de atropina, la cual en tales circunstancias puede constituir una ayuda eficaz. La conveniencia de administrar el trihexifenidilo antes o después de las comidas dependerá de la reacción del paciente. Si el trihexifenidilo produjera una excesiva sequedad bucal, podrá ser aconsejable tomarlo antes de las comidas, salvo que provoque náuseas. Si se tomara después de las comidas, la sed que a veces produce podrá aliviarse con caramelos de menta, chicle o agua. La interrupción abrupta del tratamiento antiparkinsoniano puede producir exacerbación aguda de los síntomas parkinsonianos y, por lo tanto, deberá evitarse. La interrupción abrupta del tratamiento puede provocar el síndrome neuroléptico maligno. Administración de Artane en parkinsonismo idiopático: Como terapia inicial para este tipo de parkinsonismo, se comenzará el primer día con 1 mg de Artane. La dosis puede ser incrementada a razón de 2 mg en intervalos de tres a cinco días, hasta un total de 6 a 10 mg diarios. La dosis diaria total dependerá de encontrar el nivel óptimo. Muchos pacientes obtienen el máximo beneficio en tomas diarias que van de 6 a 10 mg; sin embargo, algunos pacientes, fundamentalmente los del grupo postencefalítico pueden requerir una dosis diaria total de 12 a 15 mg. Administración de Artane en parkinsonismo inducido por drogas: La cantidad y frecuencia de la dosis de Artane necesaria para el control de las reacciones extrapiramidales, comúnmente emparentadas con la utilización de tranquilizantes, fenotiacinas, tioxantenos, reserpina y butirofenonas, por lo general se determina empíricamente. La dosis diaria total que se utiliza normalmente está entre 5 y 15 mg, a pesar que en algunos casos estas reacciones han sido controladas satisfactoriamente con 1 mg diario. Es aconsejable comenzar la terapia con una dosis de 1 mg. Si las manifestaciones extrapiramidales no son controladas en pocas horas, las dosis subsiguientes pueden ser incrementadas progresivamente hasta alcanzar un control satisfactorio. En muchos casos es probable lograr un control satisfactorio más rápido reduciendo la dosis del tranquilizante en el momento en que se instituye el tratamiento con Artane y luego ajustando la dosis de ambas drogas hasta lograrse el efecto ataráxico deseado sin que se observen reacciones extrapiramidales. Este control puede a veces alcanzarse rápidamente por la reducción temporaria del tranquilizante o administrando Artane y luego ajustando la dosis de ambas drogas hasta lograr el efecto ataráxico deseado, sin que aparezcan reacciones extrapiramidales. A veces es posible mantener al paciente con una dosis reducida de Artane luego que las reacciones hayan sido controladas por varios días. Han sido comunicadas remisiones por largos períodos luego de la discontinuación de Artane. Empleo concomitante de Levodopa: Cuando Artane se emplea en forma concomitante con levodopa, podrá ser necesario reducir la dosis habitual de cada agente. Es necesario realizar un cuidadoso ajuste de la posología, teniendo en cuenta los efectos indeseables y el grado de control de los síntomas. Generalmente resulta adecuada una dosis de 3 a 6 mg diarios de Artane, en dosis divididas. Administración concomitante con otros inhibidores parasimpáticos: La administración de Artane podrá sustituir total o parcialmente la administración de otros inhibidores parasimpáticos. La técnica habitual es la sustitución parcial al iniciar el tratamiento y luego proceder a la reducción de la otra medicación a medida que se aumenta la dosis de clorhidrato de trihexifenidilo. Empleo en pacientes pediátricos: No se ha establecido la seguridad y eficacia en pacientes pediátricos. Empleo en pacientes geriátricos: La sensibilidad a los efectos de las drogas parasimpaticolíticas puede aumentar con la edad, particularmente en pacientes mayores de 60 años; por lo tanto, en pacientes geriátricos en general se deberá comenzar el tratamiento con dosis bajas de trihexifenidilo y mantener una constante vigilancia.

Contraindicaciones.

Artane se encuentra contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al chorhidrato de trihexifenidilo o a cualquiera de los componentes de los comprimidos. También en glaucoma de ángulo estrecho. Se han comunicado casos de ceguera debido a glaucoma de ángulo estrecho con el empleo prolongado. Está también contraindicado en embarazo y lactancia.

Reacciones adversas.

Del 30% al 50% de los pacientes podrán experimentar sequedad de boca, visión borrosa, mareos leves o nerviosismo. Estas sensaciones, no obstante, resultan mucho menos problemáticas con la administración de Artane que con los alcaloides derivados de la belladona y generalmente producen menos trastornos que el parkinsonismo no tratado. Estas reacciones tienden a ser menos pronunciadas y aun a desaparecer a medida que el tratamiento continúa. De todos modos, antes de que estas reacciones hayan alcanzado la remisión en forma espontánea, a menudo puede lograrse un control a través de un cuidadoso ajuste de la dosis, de la forma de dosificación o de los intervalos entre una y otra dosis.

Además de los eventos adversos observados en pacientes adultos, la literatura médica registra los siguientes eventos adversos en pacientes pediátricos: hiperquinesia, psicosis, falta de memoria, pérdida de peso, inquietud, corea y alteraciones del sueño.

Precauciones.

Disfunción renal o hepática: Se recomienda un estricto control en pacientes con disfunción renal o hepática debido a que toda reducción en el metabolismo del trihexifenidilo puede agravar o aumentar sus efectos colaterales. Función cardíaca: Debido a que el trihexifenidilo posee propiedades atropínicas, toda hipertensión existente puede agravarse y presentarse taquicardia. Los pacientes de riesgo (arritmias, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, estenosis mitral) necesitan constante monitoreo durante un período prolongado. Propiedades parasimpaticolíticas: El trihexifenidilo posee propiedades parasimpaticolíticas, por lo que deberá administrarse con precaución a pacientes con glaucoma o trastornos obstructivos del tracto gastrointestinal o genitourinario (por ej. hipertrofia de próstata). Los pacientes mayores de 60 años son a menudo muy sensibles a los agentes anticolinérgicos, lo que torna indispensable un estricto control de la posología. La administración de fármacos parasimpaticolíticos puede precipitar un glaucoma incipiente. Discinesia tardía: Algunos pacientes bajo tratamiento prolongado con agentes antipsicóticos o con posterioridad a la suspensión de dicho tratamiento pueden presentar discinesia tardía. Los agentes antiparkinsonianos no alivian los síntomas de la discinesia tardía y en algunos casos pueden agravarlos. Sin embargo, el parkinsonismo y la discinesia tardía a menudo coexisten en pacientes que reciben tratamiento neuroléptico crónico, y el tratamiento anticolinérgico con trihexifenidilo puede aliviar algunos de estos síntomas parkinsonianos. No se recomienda el empleo de trihexifenidilo en pacientes con discinesia tardía salvo en los casos con enfermedad de Parkinson concomitante. Pacientes con arteriosclerosis o con antecedentes de idiosincrasia a otras drogas: Los pacientes con arteriosclerosis o con antecedentes de idiosincrasia a otras drogas pueden presentar reacciones de confusión mental, agitación, trastornos de conducta o náuseas y vómitos. A los efectos de que estos pacientes desarrollen tolerancia, deberá administrarse una dosis inicial baja aumentándola gradualmente hasta alcanzar el nivel posológico efectivo. Si se produjera una reacción severa, se deberá suspender el tratamiento por unos días para luego reanudarlo con una dosis más baja. Pueden presentarse trastornos psiquiátricos debido al uso indiscriminado de la droga (que puede derivar en sobredosis) con el fin de mantener un estado continuo de euforia. Interrupción abrupta del tratamiento para el Parkinsonismo: La suspensión abrupta del tratamiento antiparkinsoniano puede producir exacerbación aguda de los síntomas parkinsonianos, por lo tanto, se deberá evitar la interrupción abrupta del fármaco. Abuso de drogas y dependencia: Si bien Artane no se encuentra dentro de la clasificación de sustancias controladas, deberá tenerse en cuenta la posibilidad de que se produzca abuso, como consecuencia de sus propiedades estimulantes y euforizantes. Carcinogénesis, mutagénesis, trastornos en la fertilidad: Mutagénesis No se han documentado problemas en humanos con el uso de trihexifenidilo. Embarazo: No se han llevado a cabo estudios de reproducción en animales para evaluar el potencial teratogénico y embriotóxico del trihexifenidilo. Se desconoce si el trihexifenidilo puede producir daño fetal cuando se lo administra a mujeres embarazadas o si puede afectar la capacidad reproductora. En general, el trihexifenidilo sólo debe emplearse durante el embarazo si el beneficio potencial para la madre justifica el posible riesgo para el feto. Lactancia: Se desconoce si el trihexifenidilo pasa a la leche materna. Debido a que muchas drogas se excretan en la leche materna, se deberá observar precaución al administrar trihexifenidilo durante la lactancia. Como ocurre con otros anticolinérgicos, el trihexifenidilo puede suprimir la lactancia. Por lo tanto, sólo debe emplearse durante la lactancia si el beneficio esperado para la madre supera el riesgo potencial para el lactante. Utilización en pediatría: No se ha establecido la seguridad y la eficacia de la droga en pacientes pediátricos (menores de 18 años). Utilización en geriatría: La sensibilidad a los efectos de las drogas parasimpaticolíticas puede aumentar con la edad, particularmente en pacientes mayores de 60 años; por lo tanto, en pacientes de edad avanzada en general se deberá comenzar el tratamiento con dosis bajas de trihexifenidilo y mantener estrecha observación. El trihexifenidilo ha demostrado provocar algunas disfunciones cognitivas en pacientes ancianos, tales como confusión y trastornos de la memoria.

Advertencias.

Los pacientes a ser tratados con trihexifenidilo deben ser sometidos a una evaluación gonioscópica antes de iniciar el tratamiento y a un estrecho monitoreo de la presión intraocular. El empleo de agentes anticolinérgicos puede precipitar el cierre del ángulo y elevar la presión intraocular. En caso de presentar visión borrosa durante el tratamiento, se deberá considerar la posibilidad de glaucoma de ángulo estrecho. Se ha informado de ceguera debido a la exacerbación del glaucoma de ángulo estrecho. El trihexifenidilo deberá administrarse con precaución en presencia de fiebre, alta temperatura ambiente y/o durante el ejercicio físico, especialmente cuando se administre junto con otras drogas similares a la atropina a pacientes crónicos, alcohólicos, ancianos, pacientes con enfermedades del sistema nervioso central o a los que trabajan en lugares con alta temperatura ambiente. Cuando ya existe algún trastorno de la sudoración puede producirse anhidrosis con mayor facilidad. Si existiera evidencia de anhidrosis, se deberá considerar la posibilidad de que derive en hipertermia. Deberá reducirse la dosis para no afectar la capacidad del organismo de mantener el equilibrio térmico corporal a través de la transpiración. Con la administración de agentes anticolinérgicos en las condiciones descriptas anteriormente se han producido casos de anhidrosis severa y de hipertermia fatal. Síndrome neuroléptico maligno: Se ha registrado un complejo sintomático potencialmente fatal, denominado a veces Síndrome Neuroléptico Maligno, asociado con la reducción de la dosis o suspensión del trihexifenidilo. Las manifestaciones clínicas del síndrome neuroléptico maligno son hiperpirexia, rigidez muscular, alteración del estado mental y evidencia de inestabilidad autónoma (presión arterial o pulso irregular, taquicardia, diaforesis y disritmias cardíacas). La evaluación diagnóstica de los pacientes con este síndrome es complicada. Para proceder al diagnóstico, es importante identificar casos en los que el cuadro clínico incluya enfermedades clínicas serias (por ejemplo, neumonía, infección sistémica, etc.) y signos y síntomas extrapiramidales inadecuadamente tratados. Otra consideración importante para el diagnóstico diferencial incluye toxicidad anticolinérgica central, golpe de calor, fiebre medicamentosa y patología primaria del sistema nervioso central (SNC).

Interacciones.

Interacción con drogas: Depresores del SNC: Los canabinoides, barbitúricos, opiáceos y el alcohol pueden tener efectos aditivos con el trihexifenidilo y, por lo tanto, existe el riesgo de abuso. Deberá evitarse el consumo de alcohol debido a que puede aumentar el metabolismo del trihexifenidilo, lo que podría reducir las concentraciones sanguíneas y los efectos terapéuticos del fármaco. Anticolinérgicos: El empleo concomitante de trihexifenidilo y otras drogas anticolinérgicas puede producir mayores efectos anticolinérgicos periféricos o aditivos. Los inhibidores de la monoaminooxidasa y los antidepresivos tricíclicos que poseen una importante actividad anticolinérgica pueden intensificar los efectos anticolinérgicos de los agentes antidiscinéticos como consecuencia de la acción anticolinérgica secundaria de estos medicamentos. Neurolépticos: No se recomienda la administración profiláctica de agentes anticolinérgicos, tales como el trihexifenidilo, como prevención del parkinsonismo medicamentoso durante el tratamiento neuroléptico. La administración concomitante de agentes anticolinérgicos y neurolépticos puede aumentar el riesgo de desarrollo de discinesia tardía. Levodopa: La dosis habitual de trihexifenidilo o de levodopa puede necesitar ser reducida durante el tratamiento concomitante, debido a que la administración simultánea de ambos agentes puede aumentar los movimientos involuntarios inducidos por las drogas. Anticonvulsivantes: Se ha sugerido exacerbación de las convulsiones en pacientes con epilepsia controlada al iniciarse el tratamiento con agentes anticolinérgicos, tales como el trihexifenidilo. Alimentos: El consumo de alimentos ácidos, tales como cítricos y jugos de fruta, puede reducir el efecto de la dosis de trihexifenidilo. El consumo de grandes cantidades de café con trihexifenidilo puede producir efectos eufóricos. Efectos sobre las actividades que exigen concentración y precisión: El trihexifenidilo puede afectar la capacidad mental y/o física requerida para la realización de tareas riesgosas, tales como operar maquinarias o conducir vehículos. Deberá advertirse a los pacientes que sean prudentes al operar maquinarias o conducir automóviles hasta estar razonablemente seguros de que el tratamiento con trihexifenidilo no afecta su capacidad para realizar tales actividades.

Conservación.

Consérvese a temperatura ambiente. Manténgase fuera del alcance de los niños.

Sobredosificación.

La dosis letal media registrada de Artane por vía oral es de 365 mg/kg (límites entre 325 y 410 mg/kg) para los ratones y 1660 mg/kg (1420 a 1940 mg/kg) para las ratas. Con una dosis de 40mg/kg, los perros han mostrado emesis, inquietud seguida de somnolencia, trastornos del equilibrio y midriasis. En los seres humanos, se han ingerido dosis de hasta 300 mg (5 mg/kg) sin observarse casos fatales o secuelas. No obstante, se han registrado casos de muerte asociada con sobredosis de trihexifenidilo en combinación con otros agentes depresores del sistema nervioso central o en pacientes con compromiso respiratorio. Las concentraciones sanguíneas de trihexifenidilo asociado con casos fatales oscilaban entre 0,03mg a 0,80 mg/l. Signos y síntomas: La sobredosis con Artane produce los síntomas del sistema nervioso central típicos de la intoxicación con atropina (síndrome anticolinérgico central). El diagnóstico correcto depende del reconocimiento de los signos periféricos del bloqueo parasimpático, entre ellos: las pupilas dilatadas y no reactivas, piel seca y caliente, enrojecimiento facial, disminución de las secreciones de la boca, faringe, nariz y bronquios, aliento fétido, elevación de la temperatura corporal, taquicardia y arritmias cardíacas, disminución de los ruidos intestinales, retención urinaria. Pueden presentarse signos neuropsiquiátricos, como por ejemplo, delirios, desorientación, ansiedad, alucinaciones, confusión, incoherencia, agitación, hiperactividad, movimientos degustativos y relamerse los labios, ataxia, pérdida de memoria, paranoia, agresividad y convulsiones. El estado del paciente puede progresar hasta llegar al estupor, coma, parálisis, paro cardio-respiratorio y muerte. Tratamiento: El tratamiento de la sobredosis aguda incluye el tratamiento de los síntomas y el tratamiento de mantenimiento. Deberá procederse a un lavado gástrico o a otros métodos que puedan limitar la absorción. Si se observa excitación, podrá administrarse una pequeña dosis de diazepán o de algún barbitúrico de acción corta. Las fenotiacinas se encuentran contraindicadas porque podría intensificarse la toxicidad por efecto de la acción antimuscarínica, que podría derivar en un coma. Es posible que se requiera apoyo respiratorio, respiración artificial o la administración de agentes vasopresores. Deberá revertirse la hiperpirexia, reemplazar el volumen de líquidos y mantener el equilibrio ácido-base. Es probable que se requiera la colocación de una sonda urinaria. Se desconoce si Artane puede ser dializado. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital más cercano o comunicarse con alguno de los Centros de Toxicología del país. Entre otros: Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez: (011) 4962-6666/2247. Hospital A. Posadas: (011) 4654-6648/4658-7 777. Hospital de Pediatría "Dr. Garrahan": (011) 4943-1455.

Información al paciente.

Artane puede afectar la capacidad mental y/o física que se requiere para la realización de tareas riesgosas, como operar maquinaria o conducir un vehículo. Deberá advertirse a los pacientes que no deberán operar maquinaria o conducir automóviles hasta tanto no se encuentren razonablemente seguros que el tratamiento con Artane no afecta la capacidad de realizar tales actividades. Como consecuencia de la profundización de los efectos sedantes, deberá advertirse a los pacientes que eviten el consumo de alcohol o de otros agentes depresores del sistema nervioso central, mientras se encuentran bajo tratamiento con Artane. Teniendo en cuenta que esta medicación puede favorecer la predisposición al golpe de calor, trastornos gastrointestinales, fiebre, intolerancia al calor, Artane deberá utilizarse con precaución durante las temporadas estivales. (Ver Advertencias). Deberá recomendarse a los pacientes que informen inmediatamente la aparición de trastornos gastrointestinales, fiebre o intolerancia al calor, ya que puede producirse íleo paralítico, hipertermia o golpe de calor. Si se producen trastornos gastrointestinales, Artane podrá ingerirse con las comidas. Deberá efectuarse un estricto control de la presión intraocular de los pacientes. (Ver Advertencias).

Presentación.

Envase con 50 comprimidos.

Revisión.

Septiembre 2004.