DRIMNORTH

Hipnosedante.

Composición.

Inyectable: 15 mg: Cada ampolla contiene: Midazolam 15,00 mg. Cloruro de Sodio 15,00 mg. Acido clorhídrico (25%) 12,27 mg. Hidróxido de Sodio 1N c.s.p. pH 3.3. Agua Bidestilada c.s.p. 3,00 ml.

Farmacología.

Derivado de la 1.4 benzodiazepina, de acción relativamente corta, depresora del SNC. Sus efectos dependen de la dosis administrada, de la vía de administración y de que se use simultáneamente con otros fármacos. Su acción está mediada por el neurotransmisor inhibitorio ácido gamma-aminobutírico (GABA), con aumento de su actividad. El efecto hipnótico del Midazolam parece estar relacionado con la acumulación del GABA y la ocupación del receptor de las benzodiazepinas. El Midazolam tiene una afinidad relativamente alta (dos veces la del Diazepam) por el receptor de benzodiazepinas. Se piensa que hay receptores diferentes para las benzodiazepinas y para el GABA acoplados a un canal ionóforo común; la ocupación de ambos receptores produce hiperpolarización de la membrana e inhibición neuronal. El Midazolam interfiere la recaptación de GABA, por lo que produce acumulación de éste.

Farmacocinética.

La biodisponibilidad absoluta media después de la administración I.M. es mayor de 90%. Se distribuye en el organismo, incluso el LCR y el cerebro. Su unión a las proteínas es muy elevada (97%). Se metaboliza con rapidez a 1-hidroximetil Midazolam y 4-hidroximidazolam, metabolitos que pueden tener cierta actividad farmacológica. La corta duración de acción se debe a su rápido metabolismo y velocidad de eliminación. Se excreta por vía renal.

Indicaciones.

Inductor del sueño de acción breve, para la premedicación, inducción y mantenimiento de la anestesia. Sedación prequirúrgica o previa a procedimientos de diagnósticos cortos (broncoscopía, gastroscopía, cistoscopía, cateterismo cardíaco), coadyuvante de la anestesia general.

Dosificación.

Comprimidos:El tratamiento -que deberá ser lo más breve posible- tendrá una duración que oscilará entre algunos días hasta un máximo de dos semanas. La disminución de la posología se hará en forma gradual según la respuesta del paciente. En determinadas situaciones en que sea necesario extender el período máximo de tratamiento, sólo se administrará una prolongación después de hacer una reevaluación del estado del paciente. Drimnorth debe ser tomado inmediatamente antes de acostarse. En general se recomiendan las siguientes dosis: Adultos:15 mg; Ancianos:7,5 mg. El tratamiento debe comenzarse con la mínima dosis recomendada. La dosis máxima no debe sobrepasarse debido al riesgo incrementado de efectos adversos sobre el sistema nervioso central. Los pacientes con deterioro de la función renal recibirán una dosis inferior. Inyectable:En pacientes de edad avanzada con trastornos orgánicos cerebrales o insuficiencia respiratoria y cardíaca funcionales, debe determinarse la dosis con precaución. Los factores especiales e individuales, relacionados con cada paciente, deben ser tenidos en consideración. La inyección intravenosa debe administrarse lentamente (aproximadamente 2.5 mg en 10 segundos para la inducción anestésica y 1 mg en 30 segundos para la sedación consciente). Drimnorth tiene efecto en 2 minutos de iniciada la inyección. Premedicación previa a una operación:Administración Intramuscular: En pacientes con dolor antes de una intervención: Administración sola o asociada con anticolinérgicos y eventualmente con analgésico. Adultos:0.07-0.1 mg/kg por vía IM de acuerdo con la edad y el estado general del paciente. Dosis habitual:alrededor de 5 mg. Niños:proporcionalmente se requiere dosis superiores a las del adulto en relación con el peso corporal (0.15-0.20 mg/kg). Ancianos y Pacientes Debilitados:0.025-0.05 mg/kg por vía IM. Estas dosis deben ser administradas alrededor de 30 minutos antes de la inducción anestésica.

Cuando se administra Drimnorth ampollas asociado con analgésicos potentes, estos últimos deben aplicarse inicialmente, dado que las dosis de Drimnorth en función de sus efectos sedantes, se regularán con mayor seguridad frente a la sedación provocada por el analgésico utilizado. Instrucciones Posológicas Especiales: Compatibilidad con soluciones para infusión:Drimnorth ampollas puede ser diluido con solución de Cloruro de Sodio al 0.9%, Glucosa al 5% y 10%, de Levulosa al 5%, de Ringer y de Hartmann en una proporción de 15 mg de Midazolam por cada 100-1.000 ml. de solución a perfundir. Estas soluciones ya preparadas se mantienen física y químicamente estables durante 24 horas a temperatura ambiente, o durante 3 días a temperatura de 5°C.

Contraindicaciones.

Miastenia gravis. Hipersensibilidad de las benzodiazepinas. No se indicará Drimnorth durante los primeros meses del embarazo. Glaucoma de ángulo cerrado agudo, no se recomienda la administración intratecal o epidural. No se recomienda en menores de 18 años.

Reacciones adversas.

Se han observado raramente reacciones paradojales con excitación psicomotriz, confusión, hiperexcitabilidad, hostilidad. Las mismas son transitorias. Las nociones más frecuentes incluyen una disminución del volumen corriente o de la frecuencia respiratoria y apnea (Rara-Grave). Además, se pueden producir variaciones de la presión arterial y bradicardia (Ocasional-Leve). Pueden producirse alteraciones psicomotoras después de la sedación o anestesia con Midazolam, las que pueden persistir durante varios períodos variables. Requieren atención médica:Temblor muscular, movimientos incontrolados del cuerpo, excitación, irritabilidad, hipotensión, somnolencia prolongada, vómitos, alucinaciones, confusión (Ocasional-Grave). Drimnorth es bien tolerado. Los cambios en la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y la respiración son leves. En general, la presión sistólica desciende un 15% como máximo, con un aumento correlativo de la frecuencia cardíaca. En raras ocasiones se han presentado severas reacciones adversas cardiorrespiratorias (depresión respiratoria, apnea, paro respiratorio y cardíaco). Estas situaciones de riesgo de vida pueden suceder en pacientes ancianos o pacientes con insuficiencia respiratoria o cardíaca preexistentes, sobre todo si la inyección es administrada muy rápidamente o en dosis muy altas. Por otra parte, Drimnorth debe ser administrado únicamente si se dispone de equipo de reanimación. En casos aislados se ha informado hipersensibilidad generalizada, incluidas reacciones anafilactoides y dérmicas. Se han informado casos de convulsiones en niños prematuros y recién nacidos.

Precauciones.

General: la dosis de Midazolam debería reducirse en los ancianos y en pacientes debilitados. Estos pacientes probablemente tomarán más tiempo para recuperarse luego de la administración de Midazolam para la inducción de la anestesia. El Midazolam no protege contra el incremento de la presión intracraneana o de la frecuencia cardíaca y la presión arterial asociado a la intubación endotraqueal bajo la anestesia general superficial. Uso en sedación postoperatoria, sedación consciente, y cuidado anestésico monitoreado: la eficacia y la seguridad del Midazolam en el uso clínico están en función de la dosis administrada y el estado clínico del paciente. Los efectos anticipados van desde la sedación leve hasta niveles profundos de sedación donde los pacientes pueden requerir soporte externo de las funciones vitales. Información para pacientes:para asegurar seguridad y eficacia en el uso de benzodiazepinas, las siguientes instrucciones e información deben ser comunicadas al paciente: Informe a su médico sobre consumo de alcohol y medicamentos que esté tomando. El alcohol tiene un efecto aumentado cuando se consume con benzodiazepinas. Informe a su médico si está embarazada o planea quedar embarazada. Informe a su médico si está amamantando.

Advertencias.

No se recomienda para inducir anestesia previo a una cesárea, porque puede producir efectos secundarios depresores sobre el SNC del neonato. En pacientes geriátricos no premedicados la dosificación I.V. debe ser reducida entre el 25% al 30%. Tener precaución al conducir o realizar tareas que requieran coordinación y atención. Evitar la ingestión de alcohol o el uso de otros depresores del SNC en el plazo de 24 horas después de recibir el Midazolam. La administración parenteral de Drimnorth debe realizarse con cuidado en grupos de pacientes de alto riesgo: pacientes de edad avanzada o debilitados, enfermedad pulmonar obstructiva, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva. Estos pacientes con elevado riesgo quirúrgico requieren dosis menores ajustadas individualmente y deben ser monitoreados en forma contínua ante la aparición de signos tempranos de alteración de las funciones vitales. Los pacientes con insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática funcional e insuficiencia cardíaca congestiva eliminan el Midazolam en forma lenta. Tras la administración parenteral de Drimnorth es recomendable no dar de alta a los pacientes hasta transcurridas tres horas, por lo menos, desde la inyección; además deben estar acompañados por una persona responsable. Hay que advertir a los pacientes que se abstengan de conducir vehículos u operar maquinarias durante doce horas como mínimo. Amplios y completos estudios teratogénicos con Drimnorth en varias especies animales no han demostrado asociación entre la administración del fármaco y trastornos en el desarrollo fetal, ni hay hasta el presente experiencia clínica alguna que indique una relación de esa naturaleza. No obstante, y como con cualquier otro medicamento, no se usará Drimnorth durante los tres primeros meses de embarazo a menos que el médico tratante lo considere absolutamente necesario. Midazolam pasa por la leche materna por lo tanto debe tenerse precaución con su utilización durante la lactancia. Debe tenerse especial cuidado cuando se administran benzodiazepinas en el momento del trabajo de parto y expulsión, debido a que una sola dosis elevada puede producir ritmo cardíaco fetal irregular, hipotonía, débil reflejo de succión e hipotermia del recién nacido. El Midazolam no debe ser nunca usado sin la individualización de la dosis. Previo a la administración de cualquier dosis, la inmediata disponibilidad de oxígeno, equipo de reanimación y personal entrenado para mantener la vía aérea y la ventilación, debe asegurarse. Los pacientes deben ser monitoreados para constatar signos tempranos de hipoventilación o apnea, que pueden llevar a hipoxia y paro cardíaco si no se toman las medidas adecuadas. Como puede producir depresión respiratoria y esto se puede potenciar con los opioides, el Midazolam intravenoso debe ser administrado en la inducción por un anestesista y, para la sedación consciente sólo cuando se cuenta con personal entrenado para mantener la ventilación. Cuando se usa para sedación consciente, no debería administrarse en forma de bolo rápido. La hipotensión ha ocurrido más frecuentemente en la sedación consciente en pacientes premedicados con narcóticos. También han ocurrido efectos adversos serios que incluyen la depresión respiratoria, apnea, paro cardiorrespiratorio, a veces resultando en el óbito. Reacciones como la agitación, movimientos involuntarios, hiperactividad y hostilidad se han reportado. Estas reacciones pueden ser secundarias a dosis excesivas o inapropiadas; sin embargo también debe considerarse la posibilidad de hipoxia cerebral o reacciones paradojales. Si esto ocurre se debe evaluar el uso de Midazolam previo a cada dosis. El uso concomitante de barbitúricos, alcohol u otros depresores del sistema nervioso central pueden aumentar el riesgo de hipoventilación o apnea y pueden contribuir a un efecto prolongado y/o profundo. Los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica son especialmente sensibles a los efectos de depresión respiratoria. Pacientes con insuficiencia renal crónica y con insuficiencia cardíaca eliminan el Midazolam más lentamente. El Midazolam inyectable no debería administrarse a pacientes en coma, shock o con intoxicación alcohólica aguda con depresión de los signos vitales. También se debe tener cuidado en pacientes con enfermedades agudas no compensadas como los trastornos hidroelectrolíticos severos. Los peligros de la inyección intraarterial del Midazolam en humanos no se conocen. Por lo cual se deben tomar precauciones contra la inyección intraarterial no intencionada. También debe evitarse la extravasación.

Interacciones.

Los anestésicos de acción local por vía parenteral pueden dar lugar a efectos depresores aditivos. El uso simultáneo de medicamentos que producen depresión del SNC pueden incrementar la depresión respiratoria y los efectos hipotensores de éstos y del Midazolam. Los inhibidores de la MAO, Disulfiram e Isoniazida, pueden disminuir el metabolismo y la eliminación del Midazolam en el hígado. Se potencian los efectos hipotensores del fármaco que producen hipotensión. Drimnorth puede potenciar el efecto depresivo central cuando se administra en forma simultánea con antipsicóticos, hipnóticos, ansiolíticos, antidepresivos, analgésicos narcóticos y antihistamínicos sedantes. Existe una interacción potencialmente significativa entre el Midazolam y los compuestos que inhiben algunas enzimas hepáticas (en particular citocromo P450 III A). Las experiencias indican claramente que estos compuestos modifican la farmacocinética del Midazolam y pueden inducir una sedación prolongada. Esta reacción se ha verificado hasta el presente con Cimetidina, Eritromicina, Diltiazem, Verapamil, Ketoconazol. Por consiguiente, los pacientes que reciben los compuestos citados y otros que inhiben al P450 III A junto, al Midazolam, deben ser rigurosamente controlados durante las primeras horas después de la administración de Midazolam (los estudios han demostrado que la Ranitidina no influye sobre la farmacocinética de Midazolam por vía parenteral). El efecto sedante puede ser potenciado cuando el producto se utiliza asociado con alcohol. El efecto sedante se puede acentuar con narcóticos (Morfina, Meperidina, Fentanilo) y también con Fenobarbital y Fentanilo+Droperidol. Se ha notado una reducción en el requerimiento de Tiopental (15%) en los pacientes que recibieron Midazolam. El uso intravenoso de Midazolam disminuye la concentración alveolar mínima del Halotano. Se recomienda precaución en pacientes recibiendo Eritromicina ya que esto puede reducir el clearance de Midazolam; esto también se puede producir con el uso concomitante de Cimetidina. Carcinogenicidad y Tumorogenicidad: Si bien se ha comprobado algún efecto favorecedor de tumores hepáticos en especies de ratones, no se ha comprobado efecto carcinogenético ni tumorogenético en humanos. Embarazo: Como con cualquier otro medicamento, no se usará Drimnorth durante los tres primeros meses de embarazo, a menos que el médico tratante lo considere absolutamente necesario. Si el producto se prescribe en una mujer en edad de procrear, deberá advertírsele que considere con su médico la discontinuación del tratamiento si intenta quedar embarazada o sospecha que se halla en ese estado o si excepcionalmente el profesional juzga que es esencial la administración de Midazolan durante los últimos tres meses del embarazo o duración de Midazolam durante los últimos tres meses de embarazo o durante el trabajo de parto. Debe tenerse especial cuidado cuando se administran benzodiazepinas en el momento del trabajo de parto y expulsión, debido a que una sola dosis elevada pueden producir alteraciones de la frecuencia cardíaca, hipotonía, débil reflejo de succión o hipotermia del recién nacido. Un riesgo aumentado de malformaciones congénitas asociado con el uso de las benzodiazepinas Diazepam y Clordiazepóxido se ha sugerido en varios estudios. Si esta droga se usa durante el embarazo, el paciente debe ser informando de los potenciales riesgos. Droga para el embarazo Categoría D. Lactancia: Midazolan pasa a la leche materna, por lo tanto debe tenerse precaución con su utilización durante la lactancia. Empleo en Pediatría: Los niños cuyas madres tomaron benzodiazepinas en forma crónica durante el último período de embarazo puede haber desarrollado dependencia física y tener algún riesgo de generar síntomas de privación en el período posnatal. La seguridad y eficacia de Midazolam en niños menores de 18 años no ha sido establecida. Empleo en Ancianos: Seguir las dosis recomendadas. En pacientes con insuficiencia respiratoria crónica se aconseja una dosis menor debido al riesgo de depresión respiratoria. Grupos específicos de pacientes: Las benzodiazepinas no deben indicarse en el tratamiento de pacientes con severa insuficiencia hepática, ya que pueden desencadenar una encefalopatía; no se recomiendan para el tratamiento inicial de enfermedades psicóticas; no deberían ser utilizadas solas para tratar depresión o ansiedad asociada con depresión (por riesgo de suicidio en tales pacientes) y se indicarán con extrema precaución en pacientes con antecedentes de alcoholismo o abuso de drogas.

Sobredosificación.

Comprimidos:Como con otras benzodiazepinas, la sobredosificación no representa una amenaza para la vida si no se combina con otros depresores del sistema nervioso central (incluyendo el alcohol). Con el control de la sobredosificación con cualquier producto medicinal debe primar el concepto de que en ella pueden estar involucrados múltiples agentes. A continuación de una sobredosis de benzodiazepinas orales puede inducirse el vómito (en el lapso de una hora) si el paciente está consciente o efectuar una lavado gástrico con protección de las vías respiratorias si el paciente está inconsciente. Si no constituye una ventaja vaciar el estómago, debe darse carbón activado para reducir la absorción. En Terapia Intensiva se prestará especial atención al control de las funciones respiratorias y cardiovascular. La sobredosis con benzodiazepinas se manifiesta generalmente en forma gradual por la depresión del sistema nervioso central, pasando de la somnolencia al coma. En casos leves, los síntomas incluyen somnolencia, confusión mental y letargo; en los más severos, ataxia, hipotonía, hipotensión, depresión respiratoria, raramente coma y muy excepcionalmente muerte. Flumazemil puede ser usado como antídoto. Inyectable:Los síntomas provocados por la sobredosis de Drimnorth consisten fundamentalmente en una intensificación de los efectos terapéuticos (sedación, miastenia, sueño profundo) o excitación paradójica. En la mayoría de los casos, basta con vigilar las funciones vitales. Sobredosis extremas pueden inducir coma, arreflexia, depresión cardiorrespiratoria y apnea, que harán necesario tomar las medidas adecuadas para contrarrestarlas (ventilación, apoyo cardiovascular). Con el antagonista de las benzodiazepinas: Flumazenil pueden controlarse fácilmente los efectos de sobredosis. Centros de Intoxicación:Hospital Posadas Toxicología 4658-7777 / 4654-6648. Hospital de Pediatría Dr. Ricardo Gutiérrez 4962-6666 / 4962-2247.

Presentación.

15mg/3ml: env. x 100 amp. x 3ml.