TONIBRAL MD

Antagonista no competitivo de los receptores NMDA. Inhibidor selectivo y reversible de la acetilcolinesterasa.

Venta bajo receta.

Composición.

Cada envase de TONIBRAL®MD 10/5 contiene: memantina clorhidrato 10 mg; donepecilo clorhidrato 5 mg; excipientes c.s. Cada envase de TONIBRAL®MD 10/10 contiene: memantina clorhidrato 10 mg, donepecilo clorhidrato 10 mg; excipientes c.s.

Indicaciones.

Tratamiento de la demencia tipo Alzheimer grado moderado a severo. En pacientes con tratamiento ya establecido a base de la monoterapia con donepecilo o memantina y se pretenda asociarlas.

Dosificación.

TONIBRAL®MD, es recomendado para pacientes que necesiten ser medicados con la asociación memantina 20 mg/día y donepecilo 5 ó 10 mg/día. La administración diaria será de un comprimido de TONIBRAL®10 mg dos veces al día (uno por la mañana y otro por la noche), y un comprimido de 5 ó 10 mg de donepecilo, preferentemente por la noche. Ambos medicamentos pueden tomarse juntos y con o sin alimentos. La dosis inicial sugerida de TONIBRAL®es de 5 mg en una toma diaria. La dosis diaria definida es de 20 mg diarios (10 mg dos veces al día). El intervalo mínimo recomendado entre los incrementos de la dosis es de una semana, aumentando 5 mg cada semana. Se debe considerar una reducción de la dosis de memantina en pacientes con insuficiencia renal severa (clearance de creatinina 5-29 mL/min). Las dosis de donepecilo que demostraron ser eficaces en los estudios clínicos controlados de enfermedad de Alzheimer leve a moderada, son 5 y 10 mg administrados una vez al día. En los estudios clínicos en Enfermedad de Alzheimer severa, donepecilo demostró ser eficaz con la administración de 10 mg una vez al día. La dosis de 10 mg no deberá alcanzarse hasta que los pacientes hayan recibido la dosis de 5 mg durante 4 a 6 semanas.

Contraindicaciones.

TONIBRAL®MD está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al clorhidrato de memantina, al clorhidrato de donepecilo o derivados de la piperidina, o a cualquiera de los excipientes utilizados en la fórmula.

Reacciones adversas.

Memantina: La experiencia descrita en esta sección deriva de estudios en pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular. Eventos adversos reportados en estudios controlados: Los signos y síntomas emergentes del tratamiento, registrados en al menos 2% de los pacientes en los estudios controlados en demencias y cuyo índice de frecuencia fue superior para los pacientes tratados con memantina que para aquellos tratados con placebo: fatiga, dolor, hipertensión, mareos, cefalea, constipación, vómitos, dolor de espalda, confusión, somnolencia, alucinaciones, tos, dificultad para respirar, agitación, caídas, lesiones, incontinencia urinaria, diarrea, bronquitis, insomnio, infección del tracto urinario, estado pseudogripal, marcha anormal, depresión, infección del aparato respiratorio superior, ansiedad, edema periférico, náuseas, anorexia y artralgias. Otros eventos frecuentes en estudios clínicos: síncope, insuficiencia cardíaca, accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular, vértigo, ataxia, hipoquinesia, anemia, incremento de la fosfatasa alcalina, disminución del peso corporal, reacción agresiva, neumonía, rash, cataratas, conjuntivitis, micción frecuente. Donepecilo: Eventos adversos que derivaron en la discontinuación del tratamiento: Enfermedad de Alzheimer leve a moderada, los eventos adversos más comunes fueron: náuseas, diarrea y vómitos. Enfermedad de Alzheimer severa, los eventos adversos más comunes fueron: anorexia, náuseas, diarrea e infección urinaria. Eventos adversos más frecuentemente asociados con el uso de donepecilo: náuseas, diarrea, insomnio, vómitos, calambres musculares, fatiga, anorexia y equimosis. Estos eventos adversos fueron generalmente transitorios y de intensidad leve, resolviéndose durante la continuación del tratamiento sin necesidad de modificar la dosis.

Precauciones.

Interacciones medicamentosas:Memantina: No se ha evaluado sistemáticamente el uso combinado de memantina con otros antagonistas NMDA (amantadina, ketamina y dextrometorfano) y dicho uso combinado deberá considerarse con precaución. Drogas que alcalinizan la orina:las alteraciones del pH de la orina hacia la alcalinidad pueden producir una acumulación de la droga con un posible incremento en los eventos adversos. En consecuencia, memantina debe ser utilizada con precaución bajo estas condiciones. Donepecilo: Ketoconazol y quinidina, inhibidores de la CYP3A4 y CYP2D6, respectivamente, inhiben el metabolismo de donepecilo in vitro. Con ketoconazol se observó un incremento de las concentraciones medias de donepecilo (5 mg una vez al día) en un 36%. Los inductores de la CYP2D6 y CYP3A4 (fenitoína, carbamazepina, dexametasona, rifampicina y fenobarbital) podrían incrementar la velocidad de eliminación de donepecilo. Debido a su mecanismo de acción, los inhibidores de la colinesterasa poseen el potencial de interferir con la actividad de las medicaciones anticolinérgicas. Efecto sinérgico cuando se coadministran inhibidores de la colinesterasa con succinilcolina, bloqueantes neuromusculares similares o agonistas colinérgicos, tales como el betanecol. Embarazo:Memantina y donepecilo se utilizarán durante el embarazo solamente si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia:Se deberá tener precaución al administrar memantina a madres en el período de lactancia. Donepecilo no está indicado para su empleo durante la lactancia. Uso en Pediatría: No se han realizado estudios adecuados y bien controlados para documentar la seguridad y eficacia de memantina y donepecilo en cualquier enfermedad pediátrica. Uso en Geriatría:No se observaron diferencias clínicamente significativas en la mayoría de los eventos adversos informados por los grupos de pacientes ≥65 años y < 65 años de edad tratados con donepecilo. Disfunción hepática:No se requiere ajuste de dosis en pacientes con deterioro hepático leve o moderado. TONIBRAL®debería administrarse con precaución en pacientes con deterioro hepático severo.

Advertencias.

Memantina: Información para pacientes y cuidadores de los enfermos: Se deberá instruir a los cuidadores de los enfermos sobre la administración recomendada (dos tomas diarias para dosis superiores a los 5 mg) y el escalonamiento de la dosis (intervalo mínimo de una semana entre los aumentos de dosis). Afecciones neurológicas: Crisis convulsivas: En ensayos clínicos con memantina, se registraron crisis convulsivas en el 0,2% de los pacientes tratados con memantina y en el 0,5% de los pacientes tratados con placebo. Condiciones genitourinarias: Las condiciones que aumentan el pH de la orina pueden disminuir la eliminación urinaria de memantina, resultando en mayores niveles plasmáticos de memantina. Donepecilo: Anestesia:como inhibidor de la colinesterasa, puede exagerar la relajación muscular tipo succinilcolínica durante la anestesia. Trastornos cardiovasculares: los inhibidores de la colinesterasa pueden producir efectos vagotónicos sobre los nódulos sinoauricular y aurículoventricular. Este efecto podrá manifestarse como bradicardia o bloqueo aurículoventricular. Trastornos gastrointestinales: los inhibidores de la colinesterasa pueden incrementar la secreción del ácido gástrico debido a su mayor actividad colinérgica. Por lo tanto, será necesario controlar estrechamente a los pacientes bajo tratamiento con donepecilo para detectar la presencia de síntomas de sangrado gastrointestinal activo u oculto, especialmente a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar úlceras, por ej. pacientes con antecedentes de úlcera o que reciben tratamiento concomitante con agentes antiinflamatorios no esteroides (AINEs). Como consecuencia previsible de sus propiedades farmacológicas, con donepecilo se han registrado casos de diarrea, náuseas y vómitos con mayor frecuencia con la dosis de 10 mg/día, estos efectos fueron leves y transitorios, a veces se prolongaron por una a tres semanas y se resolvieron durante la continuación del tratamiento. Trastornos genitourinarios: Aunque no se observó en los estudios clínicos con donepecilo, los agentes colinomiméticos pueden provocar obstrucción del flujo vesical. Trastornos neurológicos: Convulsiones: Se cree que los agentes colinomiméticos pueden provocar convulsiones generalizadas. Sin embargo, las convulsiones también pueden ser una manifestación de la Enfermedad de Alzheimer. Trastornos respiratorios: se deberá prestar precauciónal prescribir inhibidores de la colinesterasa a pacientes con antecedentes de asma o de enfermedad pulmonar obstructiva.

Presentación.

TONIBRAL®MD 10/5: Envase Memoripak®conteniendo 56 comprimidos recubiertos de TONIBRAL®10 mg + 28 comprimidos recubiertos de donepecilo 5 mg. TONIBRAL®MD 10/10: Envase Memoripak®conteniendo 56 comprimidos recubiertos de TONIBRAL®10 mg + 28 comprimidos recubiertos de donepecilo 10 mg.

Revisión.

ANMAT: Jun-2010.