BEMICIN

Como coadyuvante en la anestesia para producir relajación muscular. Agente bloqueante neuromuscular no despolarizante.

Composición.

BEMICIN: Cada 2 ml contiene: Bromuro de Pancuronio 4 mg. Cloruro de Sodio 1,7 mg. Agua Bidestilada Apirógena c.s.p. 2 ml. Cada Jeringa Prellenada contiene: Bromuro de Pancuronio 4 mg. Cloruro de Sodio 1,7 mg. Agua Bidestilada Apirógena c.s.p. 2 ml. BEMICIN PEDIÁTRICO: Cada 2 ml contiene: Bromuro de Pancuronio 2 mg. Cloruro de Sodio 1,7 mg. Agua Bidestilada Apirógena c.s.p. 2 ml. Cada Jeringa Prellenada contiene: Bromuro de Pancuronio. Cloruro de Sodio. Agua Bidestilada Apirógena c.s.p.

Propiedades.

Características Farmacológicas: Produce parálisis del músculo esquelético por bloqueo de la transmisión nerviosa en la unión neuromuscular. La parálisis es, en un primer momento, selectiva y por lo general aparece en forma consecutiva en los siguientes músculos: elevadores de los párpados, de la masticación, de los miembros, abdominales, de la glotis y, finalmente, los intercostales y el diafragma. Los bloqueantes neuromusculares no tienen efectos conocidos sobre el nivel de conciencia o el umbral para el dolor. La inhibición de la transmisión neuromuscular se produce por la competencia con la acetilcolina para ocupar los receptores colinérgicos de la placa motora, reduciendo de esta forma la respuesta de la placa motora a la acetilcolina. Este bloqueo habitualmente se antagoniza por la anticolinesterásicos. También tiene actividad vagolítica. Su unión a las proteínas es baja. Se metaboliza en el hígado en pequeñas cantidades y se excreta en su mayoría por vía renal.

Farmacología.

Acción sobre el sistema nervioso periférico. Bloqueo muscular: Descripción:La acción curarizante puede observarse fácilmente en los animales y en el hombre por administración de las drogas correspondientes por vía parenteral. a)- Animales: La inyección de curare (extracto vegetal), de sus alcaloides o de drogas curarizantes sintéticas en los animales -bactracios, mamíferos- producen debilidad muscular, parálisis y pérdida del tono muscular (flaccidez). Esas manifestaciones siguen un orden; se afectan primero los músculos correspondientes a los nervios craneanos -ojos, orejas-, luego los del cuello y los miembros, después los del tronco y finalmente los músculos respiratorios intercostales y diafragma, produciéndose la muerte por anoxia debido a la detención de la respiración -salvo en la rana o sapo que tienen respiración cutánea-. Si se efectúa la respiración artificial se salva la vida de los mamíferos, y al eliminarse la droga se restablece la actividad muscular normal en el orden inverso al indicado anteriormente, siendo la acción de dichas drogas completamente reversible. Al comienzo de la acción curarizante, en el conejo es típica la caída de la cabeza por debilidad de los músculos de la nuca; por otra parte, los ratones no pueden mantenerse sobre una red de alambre tejido en plano inclinado o sobre un cilindro rotatorio. En el perro y en el gato, la contracción del músculo tibial anterior producida por estimulación eléctrica del nervio ciático es abolida por la acción de las drogas curarizantes. b)- En el hombre:La inyección intravenosa de los agentes bloqueantes neuromusculares del tipo antidespolarizante como la tubocurarina provoca efectos rápidos, comienza con diplopía -por parálisis de los músculos extrínsecos del ojo-, estrabismo, ptosis palpebral, disartria (dificultad para hablar), disfragia (dificultad para tragar), y al cabo de 3 minutos existe parálisis de la cara y músculos del cuello, extendiéndose luego los miembros, abdomen y músculos intercostales, que se afectan a los 5 minutos, haciéndose dificultosa la respiración puramente diafragmática; además de la parálisis se produce relajación muscular (flaccidez). Todos esos fenómenos son más rápidos con los bloqueantes despolarizantes como la Succinilcolina cuya acción máxima se produce en menos de 1 minuto. Al debilitarse la respiración, es necesario efectuarla en forma artificial. La conciencia y la sensibilidad permanecen intactas y no se produce sedación ni analgesia. Después comienza la recuperación de la parálisis, lenta con los antidespolarizantes como la tubocurarina, en sentido inverso, o es completa en unos 60 minutos; es rápida para los despolarizantes como la Succinilcolina, unos 5 minutos. Como sucede en los animales, en los casos de curarizantes despolarizantes, la parálisis es precedida por contracciones fasciculares transitorias. Durante la curarización, la estimulación eléctrica del nervio cubital no es seguida de contracción del músculo abductor del pulgar, ya sea por registro mecánico o por registro de los potenciales eléctricos -electromiografía-. Acción sobre el sistema autónomo. Bloqueo ganglionar. Las acciones despolarizantes y antidespolarizantes de las drogas bloqueantes neuromusculares se ejercen también -no con gran potencia- a nivel de los ganglios autonómicos simpáticos y parasimpáticos, aunque con menor intensidad que para la placa motora terminal. Dichas acciones se evidencian por el bloqueo ganglionar, precedido a veces,-drogas despolarizantes, por una estimulación inicial de las células ganglionares; éstas no responden luego a la estimulación de las fibras preganglionares o a la acetilcolina -transmisor químico a nivel de la sinapsis correspondiente-, que se sigue liberando, sin embargo, debiendo señalarse que para obtener la acción ganglionar se requieren dosis mayores que para el bloqueo neuromuscular; es de observar que a nivel de los ganglios, la acetilcolina ejerce -al igual que en la unión neuromuscular- su acción nicotínica. Esta acción puede observarse fácilmente en el gato, en que las drogas bloqueantes neuromusculares impiden la contracción de la membrana nictitante producida por la estimulación de las fibras preganglionares del simpático cervical, y también inhiben la bradicardia por estimulación del vago cervical (fibras preganglionares). La acción bloqueante ganglionar ha sido observada con tubocurarina, Pancuronio, Alcuronio, Fazadinio y Galamina, y es responsable parcialmente del descenso de la presión arterial -bloqueo simpático ganglionar- y de la taquicardia -bloqueo vagal-, que puede observarse por la inyección intravenosa de la tubocurarina y de la Galamina respectivamente, la taquicardia también puede observarse con el Fazadinio. Con respecto a la Succinilcolina, posee acciones agonistas y antagonistas a nivel de los ganglios autonómicos y puede dar lugar a bradicardia e hipertensión arterial -estimulación de los ganglios correspondientes-. Sistema cardiovascular: Corazón: En general, las drogas bloqueantes neuromusculares carecen de acciones directas; en los animales, en el corazón aislado, en el preparado cardiopulmonar y en el corazón in situ, como también en el hombre, no se modifican sustancialmente el volumen minuto, la presión venosa y el electrocardiograma, aun utilizando dosis elevadas. A veces puede observarse taquicardia -inhibición vagal por bloqueo ganglionar-, sobre todo la Galamina, poco importante con el Pancuronio y el Fazadinio, menos aún con la Tubocurarina y casi nunca se observa con el Alcuronio. Por su parte, la Succinilcolina provoca generalmente bradicardia -estimulación vagal, que se suprime por la Atropina-. Vasos:La inyección intravenosa lenta de las drogas bloqueantes neuromusculares no modifica sensiblemente la presión arterial en los animales y en el hombre, aunque a veces puede descender debido al bloqueo ganglionar sobre todo con la Tubocurarina y algo con el Pancuronio, por su parte, la Succinilcolina puede producir un ascenso transitorio de la presión arterial por estimulación de los ganglios simpáticos. La inyección intravenosa algo rápida de Curare y Tubocurarina puede producir un descenso importante de la presión arterial en los animales y en el hombre, pudiendo llegar al cuadro de shock y aun provocar la muerte, a pesar de practicarse la respiración artificial. Esta caída tensional se debe al bloqueo ganglionar simpático, pero sobre todo a una liberación de histamina, que es también la causa de los fenómenos de broncoconstricción que la Tubocurarina es capaz de producir. Se ha demostrado dicha liberación inyectando Tubocurarina en la arteria de la pata del perro y se halló un aumento de contenido de histamina en la sangre venosa, y una disminución del nivel de dicha sustancia en el músculo. Por otra parte, puede observarse la producción de una roncha intradérmica de Tubocurarina en el hombre. Sistema respiratorio:Ya se ha descripto la depresión respiratoria que producen todas las drogas bloqueantes neuromusculares por parálisis de los músculos correspondientes, por lo que debe emplearse la respiración controlada durante la anestesia quirúrgica, ya que la capacidad y el volumen corriente disminuyen en forma pronunciada. La Tubocurarina, por su parte, es capaz de producir broncoconstricción en los animales -demostrado en el cobayo intacto y en el pulmón aislado-, así como en el hombre, por lo que llega a necesitarse a veces la respiración artificial con presión positiva para vencer dicha broncoconstipación. Como se expresó anteriormente, dicho efecto se debe a la liberación de histamina, que produce también aumento de la secreción bronquial. Por otra parte, la liberación de la histamina y broncoconstricción no se observan con los bloqueantes neuromusculares semisintéticos y sintéticos -salvo alguna vez con la Succinilcolina-.

Farmacocinética.

Absorción y Distribución: Siendo compuestos de amonio cuaternario y electrolíticos fuertes, se absorben muy poco en el tracto gastrointestinal, por lo que son prácticamente inactivas cuando se administran por vía bucal, eso ya era conocido por los aborígenes sudamericanos que mataban los animales con Curare y se comían la carne sin ninguna consecuencia. La absorción en el tracto digestivo es tan pobre y tan lenta que da tiempo a que lo poco absorbido sea eliminado. En cambio, la absorción es bastante buena cuando se inyectan dichas drogas por vía subcutánea e intramuscular, pero las drogas, en general, son 5 veces menos efectivas por dichas vías que por intravenosa; por otra parte dicha absorción no es lo suficientemente rápida ni se realiza a una velocidad constante que permita controlar bien su acción durante la anestesia quirúrgica, por lo que debe usarse la vía intravenosa. Una vez absorbido los bloqueantes neuromusculares, o inyectados por vía intravenosa, se encuentran en la sangre combinados con las proteínas, especialmente el Pancuronio -alrededor del 80%-, en menor grado la tubocurarina y el Alcuronio -40%, menor aún la Galamina y el Fazadinio -menos del 20%-, y la combinación es insignificante para la Succinilcolina. Las curvas de concentración plasmática tienen una caída rápida al comienzo -redistribución- y luego lenta -eliminación-. El volumen de la distribución de las drogas bloqueantes neuromusculares es de alrededor de 0.4 l/kg, lo que indica su distribución en los líquidos extracelular principalmente e intracelular, en el hígado, pulmón, corazón y riñón sobre todo; los estudios efectuados con drogas marcadas con Carbono 14 demuestran que las mismas se concentran especialmente en las placas motoras terminales. No pasan por la barrera hematoencefálica (son electrolitos muy ionizados y poco liposolubles), por lo que no ejercen acciones en el sistema nervioso central. Tampoco atraviesan la placenta y así, no existen signos de parálisis en el recién nacido aunque la madre haya mostrado una relajación muscular completa. Biotransformación y Excreción: Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes:La biotransformación y excreción difieren para las distintas drogas, como sigue. a) Tubocurarina:se metaboliza parcialmente en el organismo pero no se conoce bien la proporción y los metabolitos formados. Se excreta principalmente en el riñón y parte por la bilis; la eliminación por el primero se realiza fundamentalmente por filtración glomerular, con muy escasa o nula reabsorción tubular (la droga está muy ionizada), y alcanza al 40% de la dosis en 24 horas. b) El Pancuronio:Se metaboliza en alrededor del 30%, principalmente en el hígado, en que la droga sufre una desacetilación para transformarse en 3-hidroxipancuronio, 17-hidroxipancuronio y 3,17-dihidroxipancuronio, siendo los activos los tres metabolitos, sobre todo el primero, pero menos que el Pancuronio. Todas estas sustancias se excretan sobre todo en la orina, en alrededor del 0% en total, mientras que un 10% de la dosis se eliminan por la bilis.

Indicaciones.

Coadyuvante de la anestesia para inducir la relajación del músculo esquelético. Generalmente se usa cuando se necesita una acción intermedia o prolongada.

Dosificación.

Adultos: Vía IV:0,04 mg a 0,1 mg/kg luego se pueden incrementar las dosis comenzando con 0,01 mg/kg cada 20 minutos a 60 minutos ajustando las dosis según las necesidades. Para la intubación endotraqueal: vía IV, de 0,06 mg a 0,1 mg/kg. En niños menores de 1 mes la dosificación debe ser individualizada por el médico. Cirugía en adultos por Intubación: Inicial:0,05-0,08 mg/kg (en intubación de 150-120 segundos) y de 0,08-0,1 mg/kg (en intubación de 120-90 segundos). Incremento:0,01-0,02 mg/kg. Cirugía en adultos por intubación con suxametonio: Inicial:0,02-0,06 mg/kg. Incremento:0,01-0,03 mg/kg. En pacientes obesos el cálculo de dosis sobre mg/kg es causa de sobredosificación. Cirugía pediátrica: Inicial:0,06-0,1 mg/kg. Incremento:0,01-0,02 mg/kg.

Contraindicaciones.

Deberá evaluarse la relación riesgo- beneficio en presencia de carcinoma broncogénico, taquicardia, deshidratación, desequilibrio electrolítico o ácido-base, disfunción hepática, hipertermia, hipotermia, miastenia gravis, disfunción pulmonar o depresión respiratoria y disfunción renal.

Reacciones adversas.

Taquicardia, rash cutáneo, hipotensión arterial, bradicardia, dolor muscular y rigidez. Frecuentes - Leves:Neuromusculares: prolongación del tiempo de bloqueo neuromuscular. Ocasional - moderada:Cardiovasculares: taquicardia, hipotensión. Graves:Apnea. Depresión respiratoria.

Precauciones.

En pacientes con insuficiencia renal la recuperación puede demorar más en comparación con pacientes sanos, debido a la disminución de clearance. Pacientes con enlentecimiento del flujo sanguíneo sufren un retraso en el comienzo de la acción. La liberación de histamina seguida a la administración puede causar desde prurito y eritema en el lugar de inyección a reacciones anafilácticas. Se debe ser especialmente cuidadoso en pacientes con afecciones neuromusculares tales como poliomielitis, miastenia gravis, sindrome de Eaton-Lambert. Se deben corregir las anomalías electrolíticas, hipokalemia (secundaria a vómitos, diarrea, tratamiento digitálico, diuréticos), hipomagnesemia, hipocalcemia. La acción curarizante se prolonga en aquellas cirugías realizadas bajo hipotermia.

Advertencias.

Sólo debe ser administrado por anestesistas experimentados. La deshidratación y los trastornos del equilibrio electrolítico y ácido base y la enfermedad renal pueden modificar la acción de este preparado. Puede aparecer reducción del tiempo de protombina. No administrar despolarizantes (suxametonio) después de anestesia con Pancuronio. No mezclar con otros fármacos en la misma jeringa. Descartar ampollas abiertas en el término de horas. La presión intraocular disminuye y aparece miosis. Puede aparecer hipertensión ligera a moderada y aumento de la frecuencia del pulso. En pacientes con trastornos pulmonares, hepáticos y renales, con feocromocitoma usar con precaución. Dado que puede producir depresión respiratoria debe ser utilizado por personal especializado. En caso de administrarse con anestésicos generales potentes, como Enflurano, Éter, Isoflurano, Ciclopropano y Halotano, se debe disminuir ½ a ⅓ de la dosis usual de Pancuronio. En caso de hipotensión severa o shock administrar líquidos y vasopresores.

Interacciones.

La actividad bloqueante neuromuscular de aminoglucósidos, Clindamicina, Lidocaína, Polimixinas o Procaína puede ser aditiva a la del Pancuronio. Los efectos depresores respiratorios aumentan con el uso simultáneo de analgésicos opiáceos. La medicación antimiasténica puede antagonizar los efectos de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Los bloqueantes beta adrenérgicos potencian o prolongan la acción del Pancuronio. Las sales de Calcio revierten los efectos bloqueantes neuromusculares. La terapéutica crónica con litio potencia o prolonga el bloqueo neuromuscular. Las Sales de Magnesio, la Procainamida y la Quinidina potencian la acción de los bloqueantes neuromusculares. La hipopotasemia producida por corticoides, ACTH, Anfotericina-B, Bumetanida, Furosemida, Indapamida y diuréticos tiazídicos puede potenciar la acción de los bloqueantes neuromusculares. También se ha descripto que la Hidrocortisona y la Prednisona disminuyen la eficacia del Pancuronio. Drogas capaces de potenciar el efecto del Pancuronio: anestésicos, Dietileter, Halotano, Enflurano, Fentanilo, Ketamina, ácido gamahidroxibutírico, Etomidato, otras drogas miorrelajantes, aminoglucósidos, antibióticos polipeptídicos, Tiamina, IMAO, Fenitoína, Imidazoles. Inhiben su efecto: Edrofonio, Noradrenalina, Azatioprina, Teofilina, KCl, NCl, CaCl2. Carcinogenicidad y Tumorogenicidad: No se han comprobados efectos carcinogenéticos ni tumorigénicos en humanos. Efectos Teratogénicos: No han sido efectuadas experiencias en animales y en humanos; no han sido reportadas alteraciones. Fármaco de Categoría C. Lactancia: No han sido documentados problemas en humanos. Empleo en Pediatría: En los recién nacidos de más de 1 año, pueden ser sensibles a los efectos de los fármacos bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. De todas maneras no se han efectuado estudios referidos al tema. Empleo en Ancianos: Aunque estudios específicos con estos agentes no han sido efectuados en la población geriátrica, ni han sido relatados problemas específicos referidos a estos fármacos, se recomienda una muy controlada utilización, ya que debido a la disminución de la función renal en el anciano, la vida media del Pancuronio puede estar incrementada con la consiguiente prolongación de sus efectos.

Antagonismos y antidotismos.

Suspensión del fármaco. Aplicación de analépticos centrales: Infusión de Bicarbonato de Sodio molar. Corticoides endovenosos.

Sobredosificación.

Se produce por administración de dosis demasiado elevadas de cualquier bloqueante neuromuscular, o usuales en individuos hipersusceptibles a la Succinilcolina y también por inyección intravenosa rápida para el caso de la Tubocurarina. De todos modos, el margen de seguridad de todas esas drogas es pequeño y deben emplearse con cuidado. 1)- Síntomas:Se refieren al sistema respiratorio, cardiovascular, los músculos y también la hiperpirexia maligna. Las manifestaciones respiratorias consisten en depresión hasta llegar a la apnea, que puede ser prolongada por exceso de dosis generalmente, con la anorexia consecutiva; en el caso de la Succinilcolina aquélla puede durar varias horas, si existe una intolerancia o hipersusceptibilidad de origen genético. Los trastornos pueden ser exagerados por el broncoespasmo, para el caso de la Tubocurarina, especialmente en los pacientes asmáticos, y alguna vez se ha observado con la Succinilcolina. Los trastornos cardiovasculares consisten en taquicardia, sobre todo con la Galamina, poco importante con el Pancuronio y el Fazadinio, lo mismo que la hipotensión arterial, que se observa sobre todo con la Tubocurarina, especialmente por inyección rápida, capaz de llevar al cuadro de shock. Por su parte, la Succinilcolina puede producir bradicardia intensa -aún 20 pulsaciones por minuto-, así como extrasístoles supraventriculares y ventriculares, y también elevación transitoria de la presión arterial. Los trastornos musculares consisten en dolores en los músculos, que se observan durante las primeras doce horas después de la administración de Succinilcolina, siendo de tipo de calambres en el cuello, abdomen y músculo intercostales -acción estimulante muscular de la droga-. La hiperpirexia maligna, que puede observarse con los anestésicos generales es favorecida por la Succinilcolina para iniciar la rigidez muscular que es seguida en estos casos de hipertermia, que puede ser fatal. 2)- Tratamiento: Frente al accidente respiratorio, debe realizarse inmediatamente la intubación traqueal -si no se ha hecho antes- y efectuar la respiración artificial con oxígeno -utilizar los dispositivos que poseen los aparatos de anestesia general-, preferiblemente con presión positiva, hasta recuperación de la actividad muscular. Para el caso de los bloqueantes neuromusculares por vía intravenosa 1 a 2 y aun 5 (dosis máxima) de Metisulfato de Neostigmina, junto con 1 mg de sulfato de Atropina -para antagonizar las acciones muscarínicas de esa droga-, lo que es muy eficaz (antidotismo), debiendo tenerse a mano siempre dicha medicación cuando se emplean aquellos curarizantes; en cambio, las anticolinesterasas carecen de acción en el caso de los agentes despolarizantes y están contraindicadas, pues pueden intensificar el efecto. Sin embargo, la Neostigmina puede usarse en el caso del bloqueo dual de estas últimas drogas, que puede conocerse por persistir una parálisis muscular después de 15 minutos de iniciada la recuperación; de todas maneras hay que tener cuidado pues a veces no es fácil diagnosticar dicho bloqueo dual. Para los trastornos cardiovasculares, en especial la bradicardia producida por la Succinilcolina se administra Atropina, y para la caída tensional que ocurre con la tubocurarina se usarán las aminas simpaticomiméticas presoras. Centros de Intoxicación: Hospital Posadas Toxicología (011) - 4658-7777 / (011) - 4654-6648. Hospital de Pediatría Dr. Ricardo Gutiérrez (011) - 4962-6666 / (011) - 4962-2247.

Presentación.

4mg/2ml 1 j. prell. vidrio x 2ml, env. x 25 amp. x 2ml (LH).