Aprotinina

Acción terapéutica.

Inhibidor de proteasas.

Propiedades.

La aprotinina es un polipéptido natural, extraído de pulmón bovino, que presenta actividad inhibidora de las enzimas degradadoras de proteínas (serinproteasas, tripsina, plasmina, calicreína). Posee una variedad de efectos sobre el sistema de coagulación al inhibir en forma reversible la tripsina, la plasmina y la calicreína plasmática y tisular. La aprotinina se une tanto a moléculas libres de enzima como a las moléculas enzimáticas que ya han aceptado un sustrato, siempre que el centro activo de las enzimas permanezca accesible. De este modo, inhibe tanto la plasmina libre como el complejo plasmina-estreptoquinasa formado como intermediario en el tratamiento trombolítico con estreptoquinasa. Su efecto básico es la inhibición de la fibrinólisis y el recambio de los factores de coagulación, con lo que el sangrado disminuye. Su vida media plasmática es de alrededor de 2 horas. Se metaboliza principalmente en el riñón. Su difusión es escasa a través de la barrera hematoencefálica y lo hace difícilmente al feto. Luego de la excreción glomerular, es captada por las células epiteliales de los túbulos renales proximales, donde se degrada a péptidos más pequeños y a aminoácidos por la actividad lisosómica. Aun después de la administración de una dosis de 1.000.000UIC (unidades inhibidoras de calicreína) no se ha detectado su excreción intacta en la orina.

Indicaciones.

Profilaxis del sangrado perioperatorio y de la necesidad de transfusiones en los pacientes sometidos a bypasscardiopulmonar en el curso de operaciones de injerto bypassde arterias coronarias. Enfermedades donde la inhibición de las enzimas proteolíticas, como tripsina, plasmina y calicreína (tisular y plasmática), se encuentra indicada: hemorragias debidas a deficiencias de coagulación (enfermedad hiperfibrinolítica hemostática) posterior a cirugía o traumatismo, durante la circulación extracorpórea y en el transparto y posparto. Complicaciones del tratamiento trombolítico (disolución de trombos intravasculares). En combinación con el ácido tranexámico se ha empleado para prevenir la recaída de una hemorragia cerebral al disminuir la intensidad del componente vasoespástico. En el shock hemorrágico, por su capacidad de inhibir proteasas abundantemente liberadas en el curso de las alteraciones microvasculares y tisurales, evita la aparición del llamado "pulmón del shock".

Dosificación.

Ante el potencial riesgo de reacciones alérgicas, es conveniente administrar una dosis de 10.000UIC por lo menos 10 minutos antes de la dosis restante. En ausencia de cualquier reacción a la dosis inicial se puede continuar administrando la dosis terapéutica. Hemorragia hiperfibrinolítica: inicialmente 500.000UIC (70mg de aprotinina) como infusión lenta (máximo 50.000UIC/min) seguidos por 200.000UIC (28mg de aprotinina) cada 4 horas. En caso de alteraciones hemostáticas en obstetricia, se deberá administrar un millón de UIC (140mg de aprotinina) seguidos por 200.000UIC (28mg de aprotinina) por hora hasta que ceda el sangrado. En circulación extracorpórea, iniciar con una dosis de dos millones de UIC más dos millones de UIC en la máquina de corazón-pulmón, seguidos por infusión lenta de 500.000UIC/h hasta finalizar la cirugía. Los niños recibirán dosis dependientes de su peso corporal, generalmente 20.000UIC/kg/día.

Modo de uso.

Siempre deberá administrarse lentamente (máximo 50.000UIC/min) como inyección intravenosa o infusión corta, con el paciente en posición supina. Por su incompatibilidad con otros fármacos, la administración en infusiones mixtas debe evitarse.

Reacciones adversas.

Se pueden producir reacciones anafilácticas o anafilactoides. Las reacciones anafilácticas pueden presentarse tanto en el primer uso como después del uso repetido de aprotinina ( < 0,5%). Aun cuando se tolere una segunda dosis, el tratamiento posterior puede llevar a una reacción anafiláctica severa. Si se desarrollan reacciones de hipersensibilidad durante la infusión, deberá suspenderse su administración de inmediato. Durante el tratamiento con altas dosis se observó un aumento ocasional y transitorio de la creatininemia (1%) en pacientes sometidos a cirugía.

Precauciones y advertencias.

Existe evidencia de un aumento en el riesgo de desarrollar insuficiencia renal y mayor mortalidad en aquellos pacientes tratados con aprotinina que han sido sometidos a derivaciones cardiopulmonares utilizando hipotermia profunda y paro circulatorio. Cuando se administre aprotinina se deberá asegurar la disponibilidad de heparina. Se debe tener especial precaución en pacientes que ya la hayan recibido con anterioridad, debido al riesgo de sensibilización. La administración intravenosa de antagonistas H1(difenhidramina) y antagonistas H2(ranitidina) es un recurso valioso instantes antes de administrar la dosis de carga de aprotinina. Aquellos pacientes con hipersensibilidad conocida a fármacos y con diátesis alérgica deberán ser tratados con aprotinina sólo bajo cuidadosa vigilancia médica. Aun en ausencia de cualquier respuesta a la dosis inicial de 10.000UIC, la dosis terapéutica puede causar una reacción de hipersensibilidad (anafilaxia), lo que obligará a suspender de inmediato la infusión y aplicar las medidas habituales de urgencia en estos casos. Embarazo: no existe evidencia de toxicidad en los estudios realizados en animales; sin embargo, se recomienda no usar en mujeres embarazadas a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. La seguridad y efectividad de la droga en niños no se ha establecido.

Interacciones.

La actividad de los trombolíticos (estreptoquinasa, TPA, uroquinasa) es inhibida por la aprotinina en forma dosisdependiente. La aprotinina bloquea el efecto hipotensivo agudo del captopril y con heparina se ha observado una prolongación mayor del tiempo de coagulación activa (ACT) durante el tratamiento con dosis altas de aprotinina; sin embargo, esta droga no debe considerarse un auxiliar de la heparinoterapia.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la aprotinina.