FRAXIPARINE

Antitrombótico. Heparina de Bajo Peso Molecular.

Composición.

Fraxiparine®0,3 ml: Cada jeringa prellenada contiene: Nadroparina cálcica 2.850 UI AXa Solución de hidróxido de calcio o ácido clorhídrico diluido c.s.p. pH 5,0 a 7,5. Agua para inyectables c.s.p. 0,3 ml. >Fraxiparine®0,4 ml: Cada jeringa prellenada contiene: Nadroparina cálcica 3.800 UI Axa. Solución de hidróxido de calcio o ácido clorhídrico diluido c.s.p. pH 5,0 a 7,5. Agua para inyectables c.s.p. 0,4 ml. Fraxiparine®0,6 ml: Cada jeringa prellenada contiene: Nadroparina cálcica 5.700 UI Axa. Solución de hidróxido de calcio o ácido clorhídrico diluido c.s.p. pH 5,0 a 7,5. Agua para inyectables c.s.p. 0,6 ml. Fraxiparine®0,8 ml: Cada jeringa prellenada contiene: Nadroparina cálcica 7.600 UI Axa. Solución de hidróxido de calcio o ácido clorhídrico diluido c.s.p. pH 5,0 a 7,5. Agua para inyectables c.s.p. 0,8 ml.

Indicaciones.

Tratamiento profiláctico de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía, con riesgo moderado o alto. Tratamiento de las trombosis venosas profundas constituidas. Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea en el curso de la hemodiálisis. Tratamiento de la angina inestable y del infarto de miocardio sin onda Q en la fase aguda, en asociación con aspirina.

Dosificación.

1 ml de FRAXIPARINE®corresponde a aproximadamente 9.500 UI anti-Xa. Nadroparina debe ser inyectada por vía subcutánea en el tratamiento profiláctico o curativo, y por vía intravascular en hemodiálisis. No inyectar por vía intramuscular. Técnica de la administración subcutánea: La inyección subcutánea de nadroparina debe ser realizada de preferencia con el paciente en posición decúbito, en el tejido celular subcutáneo abdominal anterolateral y posterolateral, alternado el lado derecho y el izquierdo. La inyección propiamente dicha consiste en introducir la aguja perpendicularmente y no en forma tangencial, en toda su longitud, en el espesor de un pliegue cutáneo formado entre los dedos índice y pulgar del operador. Este pliegue debe mantenerse durante todo el tiempo que dure la inyección.

Tratamiento profiláctico del tromboembolismo venoso en cirugía: Estas recomendaciones se aplican como norma general a las intervenciones quirúrgicas realizadas bajo anestesia general. Para las técnicas de raquianestesia peridural, la inyección preoperatoria debe ser evaluada en función del mayor riesgo teórico de hematoma intrarraquídeo. Frecuencia de administración: 1 Inyección al día. Dosis administrada. Situación con riesgo trombogénico moderado: Una inyección diaria de una dosis de 2.850 UI AXa (0,3 ml). La primera inyección será aplicada alrededor de 2 horas antes de la intervención. Situación con riesgo trombogénico alto: Cirugía de cadera y de rodilla. La posología de nadroparina debe ser adaptada al peso del paciente, a razón de una inyección diaria: de 38 UI AXa/kg; en el preoperatorio, o sea 12 horas antes de la intervención; en el postoperatorio, desde la 12da hora luego de finalizada la intervención; luego cotidianamente hasta el 3er día del postoperatorio inclusive; de 57 UI AXa/kg a partir del 4to día del postoperatorio. A título indicativo, las posologías a administrar en función del peso de los pacientes son las siguientes:

Otras situaciones:Cuando el riesgo tromboembólico relacionado al tipo de cirugía (especialmente neoplásica) y/o al paciente (especialmente antecedentes de enfermedad tromboembólica previa) aparece aumentado, parece ser suficiente una posología de nadroparina de 2.850 UI AXa (0,3 ml). Duración del tratamiento: La duración del tratamiento anticoagulante debe coincidir con la del riesgo tromboembólico; en todos los casos, este tratamiento, acompañado de las técnicas habituales de contención elástica de los miembros inferiores, debe ser mantenido hasta la deambulación activa y completa del paciente. En cirugía general, la duración promedio de la heparinoterapia será inferior a 10 días. Si un tratamiento anticoagulante de larga duración es necesario, el mismo podrá ser continuado con heparina o reemplazado por anticoagulantes orales. Tratamiento curativo de las trombosis venosas profundas (TVP): Cualquier sospecha de trombosis venosa profunda debe ser confirmada rápidamente por exámenes adaptados a ese fin. Frecuencia de administración: 2 inyecciones al día, con intervalos de 12 horas. Dosis administrada: La dosis por inyección es de 85 UI AXa/kg. A título indicativo, las posologías a administrar en función del peso de los pacientes son de 0,1 ml/10 kg cada 12 horas, como se indica en el cuadro que sigue:

Debe llamarse la atención sobre la ausencia de evaluación de la adaptación posológica de la HBPM en función del peso corporal en los pacientes con un peso >100 kg o < 40 kg, en los cuales puede aparecer una ineficacia de las HBPM o manifestaciones hemorrágicas. Por este motivo, es preciso practicar una vigilancia clínica particular en tales pacientes. Duración del tratamiento:no suele exceder de 10 días, período que corresponde inclusive al tiempo que requieren las antivitaminas K para alcanzar su equilibrio. Por lo tanto, salvo contraindicación, el tratamiento anticoagulante oral se iniciará lo más pronto posible. Tratamiento de la angina inestable y del infarto de miocardio sin onda Q: Se administrará una inyección subcutánea de Nadroparina, 2 veces por día (cada 12 horas), cada una de 86 UI anti-Xa/kg (0,1 ml/10 kg), en asociación con aspirina (posologías recomendadas: 75 a 325 mg por vía oral, después de una dosis de carga de 160 a 325 mg). La dosis inicial debe ser administrada en forma de bolo intravenoso, seguida inmediatamente de una inyección subcutánea de 86 UI anti-Xa/kg. La duración recomendada para el tratamiento es de 6 días aproximadamente hasta la estabilización clínica, con una posología ajustada al peso corporal, como se indica a continuación:

Si se estimara necesario realizar tratamiento trombolítico, en ausencia de datos clínicos sobre la administración conjunta de nadroparina y trombolíticos, se recomienda interrumpir el tratamiento con nadroparina y continuar el manejo del paciente de la manera habitual. Hemodiálisis: Inyección por vía intravascular: En los pacientes sin riesgo hemorrágico y para una sesión con una duración inferior o igual a 4 horas, inyectar al comienzo de la sesión, en la línea arterial, una dosis única del orden de 65 UI AXa/kg. A título indicativo, las dosis a administrar en función del peso de los pacientes son las siguientes:

De ser necesario, la dosis se ajustará al caso particular de cada paciente y a las condiciones técnicas de la diálisis. En los sujetos con riesgo hemorrágico, se podrán realizar las sesiones de diálisis utilizando la mitad de la dosis que corresponde al peso. Insuficiencia renal: Profilaxis de trastornos tromboembólicos: No se requiere la reducción de la dosis en pacientes que padecen insuficiencia renal leve a moderada (clearance de creatinina mayor o igual a 30 ml/min y menor a 60 ml/min) y que reciben tratamiento profiláctico de Nadroparina. En pacientes que padecen insuficiencia renal severa (clearance de creatinina menor a 30 ml/min) la dosis debe ser reducida en un 25%. Tratamiento de trastornos tromboembólicos, angina inestable y del infarto de miocardio sin onda Q:En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada que reciben nadroparina para el tratamiento de estas condiciones, la dosis debe ser reducida en un 25%. La nadroparina está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal severa.

Contraindicaciones.

La nadroparina está contraindicada en caso de: Hipersensibilidad a nadroparina o a cualquiera de los componentes de la formulación. Antecedentes de trombocitopenia bajo nadroparina u otra heparina, fraccionada o no: debe evitarse su utilización cada vez que sea posible. Manifestaciones o tendencias hemorrágicas vinculadas a trastornos de la hemostasia (la coagulación intravascular diseminada puede ser una excepción a esta regla, cuando no está vinculada a un tratamiento con heparina. Lesión orgánica susceptible de sangrar (por ej.: Ulcera péptica activa). Accidente cerebro vascular hemorrágico. Endocarditis infecciosa aguda. Insuficiencia renal severa (clearence de creatinina < 30 ml/min) en pacientes recibiendo tratamiento curativo para desórdenes tromboembólicos, angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q.

Embarazo y lactancia.

El uso de nadroparina durante el embarazo no se recomienda a menos que los beneficios terapéuticos sobrepasen los riesgos. Existe limitada información sobre la excreción de Fraxiparine®en la leche. Por lo tanto el uso de Fraxiparine®durante la lactancia no se recomienda.

Reacciones adversas.

Trastornos Sanguíneos y del Sistema Linfático:Muy comunes: Manifestaciones hemorrágicas en varios sitios, más frecuentes en pacientes con otros factores de riesgo; Raramente: Trombocitopenia a veces trombosante, trombocitosis; Muy raramente: Eosinofilia, reversible con la discontinuación. Trastornos del Sistema Inmune:Muy raramente: Reacciones de hipersensibilidad (incluido angioedema y reacciones cutáneas), reacciones anafilácticas. Trastornos de la Reproducción:Muy raramente: Priapismo. Trastornos Generales y en el Sitio de Administración:Muy comúnmente: Pequeños hematomas en el sitio de inyección. En algunos casos se ha observado la aparición de nódulos firmes, que no indican enquistamiento de la heparina. Estos nódulos usualmente desaparecen en unos pocos días. Comúnmente: Reacción en el sitio de inyección. Raramente: Calcinosis en el sitio de inyección. La calcinosis es más frecuente en pacientes con producción anormal de fosfato de calcio, como por ejemplo en casos de insuficiencia renal crónica. Muy raramente: Necrosis cutáneas que se presentan generalmente en el sitio de inyección. Estos fenómenos son precedidos por la aparición de púrpura o de placas eritematosas, infiltradas y dolorosas, con o sin signos generales. En este caso, es necesario suspender inmediatamente el tratamiento. Reacciones de hipersensibilidad, incluyendo angioedema y reacciones cutáneas. Trastornos hepatobiliares:Comúnmente elevación de transaminasas, usualmente transitoria. Trastornos metabólicos: Muy raramente: Hiperkalemia reversible relacionada a supresión de aldosterona por heparina, particularmente en pacientes en riesgo.

Precauciones.

Se recomienda usar con precaución en los siguientes casos: Insuficiencia hepática. Insuficiencia renal. Hipertensión arterial severa. Antecedentes de úlceras digestivas o de cualquier otra lesión orgánica susceptible de sangrar. De enfermedades vasculares de la coriorretina. En el período postoperatorio después de cirugía de cerebro, médula espinal u ojo. Ancianos:Se recomienda controlar la función renal antes de iniciar tratamiento. Las heparinas pueden suprimir la secreción adrenal de aldosterona causando hiperkalemia, particularmente en pacientes con potasio plasmático elevado o en riesgo de hiperkalemia. El riesgo de hiperkalemia parece incrementarse con la duración del tratamiento, pero es usualmente reversible. El potasio plasmático debe ser monitoreado en los pacientes en riesgo. El riesgo de hematomas espinales/epidurales es incrementado por la presencia de catéteres epidurales o el uso concomitante de otras drogas que puedan afectar la hemostasia, tales como AINEs, antiagregantes plaquetarios y otros anticoagulantes. El riesgo también parece ser incrementado por punciones lumbares traumáticas o repetidas. Por lo tanto, la indicación concomitante de bloqueo nervioso central y terapia anticoagulante debe ser decidida luego de un cuidadoso análisis del beneficio/riesgo individual en las siguientes situaciones: En pacientes que están ya bajo anticoagulantes, el beneficio del bloqueo nervioso central debe ser cuidadosamente balanceado contra los riesgos. En pacientes en quienes se planea cirugía electiva con bloqueo nervioso central, los beneficios del tratamiento anticoagulante deben ser cuidadosamente balanceados contra los riesgos. En pacientes con punción lumbar, anestesia espinal o epidural, un intervalo de tiempo suficiente debe ser observado entre la inyección y la inserción o retirada del catéter o aguja espinal/epidural. En la profilaxis o el tratamiento de los desórdenes tromboembólicos y en la prevención de trombosis durante la hemodiálisis, el uso concomitante de salicilatos, AINEs o agentes antiplaquetarios no está recomendado ya que pueden aumentar el riesgo de sangrado. Cuando esta combinación no puede ser evitada, los pacientes deben ser cuidadosamente monitoreados en forma clínica y biológica. En caso de angina inestable e infarto de miocardio no Q, nadroparina debe ser combinada con aspirina hasta 325 mg/día. Alergia al látex: La protección de seguridad de la jeringa prellenada contiene goma de látex natural seco que tiene el potencial de causar reacciones alérgicas en individuos sensibles. Control de la actividad anti-factor Xa: La utilidad de un control biológico para evaluar la eficacia de un tratamiento con HBPM no ha sido establecida. De todas maneras, el control biológico para determinar la actividad anti-Xa puede ser útil para evaluar el riesgo hemorrágico, en ciertas situaciones clínicas frecuentemente asociadas a un riesgo de sobredosis. Estas situaciones conciernen esencialmente a las indicaciones curativas de las HBPM, dadas las dosis administradas, cuando existe: Insuficiencia renal leve a moderada (clearence de creatinina estimado 30-60 ml/min); Peso extremo (caquexia, obesidad); Hemorragia inexplicada. A la inversa, la vigilancia biológica no se recomienda en el tratamiento profiláctico si el mismo se realiza en la forma recomendada, ni para la hemodiálisis. A fin de detectar una posible acumulación luego de administraciones múltiples, se recomienda, según los datos disponibles, tomar la muestra de sangre en el pico máximo de actividad, es decir: Alrededor de 4 horas después de la 3° dosis, cuando la medicación se administra sc 2 veces al día. Alrededor de 4 horas después de la 2° dosis, cuando la medicación se administra sc 1 vez al día. La repetición del dosaje de la actividad anti-Xa para medir heparinemia, por ejemplo cada 2 o 3 días, será analizada caso por caso, en función de los resultados del dosaje precedente, y una eventual modificación de la dosis de HBPM será considerada. A título indicativo, a partir de los datos disponibles, la media observada (DS) a la 4° hora para nadroparina es de: Dosis de 83 UI/kg por inyección dos veces al día: 1,01 ± 0,18 UI/ml. Dosis de 166 UI/kg por inyección una vez al día: 1,34 ± 0,15 UI/ml. Estos valores fueron observados durante estudios clínicos para los dosajes de actividad anti-Xa efectuados por método cromogénico (amidolítico).

Advertencias.

Cuantificación:Las diferentes especialidades de heparinas de bajo peso molecular tienen concentraciones expresadas en sistemas diferentes: UI anti-Xa o en mg. La eficacia no está definida exclusivamente por la actividad anti-Xa. Es riesgoso substituir el esquema posológico de una HBPM por él de otra, ya que dicho esquema ha sido validado por estudios clínicos específicos. Por lo tanto, hay que ser especialmente cuidadoso y respetar el modo de empleo específico de cada una de las especialidades. Vigilancia plaquetaria: Dada la posibilidad de trombocitopenia inducida por heparina, un monitoreo regular de los recuentos plaquetarios debe realizarse durante todo el tratamiento con Fraxiparine®. Algunos raros casos de trombocitopenia, ocasionalmente severa, han sido reportados; pueden estar asociados (o no) con trombosis arterial o venosa, debiendo el tratamiento ser discontinuado. Cuando hay historia de trombocitopenia en conjunto con administración de heparina (tanto standard o de bajo peso molecular), el tratamiento con Fraxiparine®puede ser considerado si la administración de heparina es necesaria; en este caso debe hacerse un monitoreo clínico cuidadoso y recuento de plaquetas al menos diariamente. Si aparece trombocitopenia el tratamiento debe suspenderse inmediatamente. Cuando ocurre trombocitopenia con la administración de heparina (tanto standard como de bajo peso molecular), la substitución con otra clase de antitrombóticos debe ser considerada. Si no estuviera disponible, la substitución con otra heparina de bajo peso molecular puede ser considerada si la administración de heparina es necesaria. En este caso debe hacerse un monitoreo clínico cuidadoso y recuento de plaquetas al menos diariamente y suspender el tratamiento tan pronto como sea posible si aparece trombocitopenia.

Interacciones.

Asociaciones desaconsejadas:Aspirina (ácido acetilsalicílico y otros salicilatos), antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), y antiagregantes plaquetarios: pueden incrementar el riesgo de sangrado. En angina inestable e infarto de miocardio no Q, nadroparina debe asociarse con aspirina en dosis de hasta 325 mg/día. Asociaciones que son objeto de precaución de empleo:Anticoagulantes orales, glucocorticoides sistémicos y dextran. Cuando se inicie tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes que reciben nadroparina, la heparina debe continuarse hasta que el RIN se estabilice en el valor deseado.

Sobredosificación.

La hemorragia es el principal signo clínico de la sobredosis por vía subcutánea o IV. Debe controlarse el recuento plaquetario y otros parámetros de coagulación. El sangrado menor raramente requiere tratamiento específico, y la reducción o retraso de la dosis de nadroparina es usualmente suficiente. El uso de sulfato de protamina sólo debe considerarse en los casos más severos. Este neutraliza mayormente el efecto anticoagulante de nadroparina, pero alguna actividad anti-Xa permanecerá. 0,6 ml de sulfato de protamina neutraliza aproximadamente 950 UI anti-Xa de nadroparina. La dosis de protamina a inyectar debe tener en cuenta el intervalo desde la inyección de heparina, de modo de decidir una reducción de la dosis. Ante la eventualidad de una sobredosificación concurrir al Hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología. Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez: (011) 4962-6666 / 2247. Hospital A. Posadas: (011) 4654-6648 / 4658-7777. Hospital Fernández: (011) 4808-2655 / 4801-7767. Optativamente otros Centros de Intoxicaciones.

Presentación.

Envases con 2 y 10 jeringas prellenadas.

Nota.

Es información de prescribir abreviada.