DICARPEN

Antihipertensivo. Antianginoso. Bloqueante alfa y beta-adrenérgico.

Composición.

DICARPEN®6,25 mg Cada comprimido contiene: Carvedilol 6,25 mg; Ludipress 57,6 mg; Avicel PH 101 29 mg; Dióxido de silicio coloidal 0,3 mg; Croscarmelosa sódica 4 mg; talco 1,75 mg; Óxido de hierro rojo 0,1 mg; Estearato de magnesio 1,0 mg. DICARPEN®12,5mg Cada comprimido contiene: Carvedilol 12,5 mg; Ludipress 115,2 mg; Avicel PH 101 58 mg; Dióxido de silicio coloidal 0,6 mg; Croscarmelosa sódica 8 mg; Talco 3,5 mg; Óxido de hierro rojo 0,2 mg; Estearato de magnesio 2,0 mg. DICARPEN®25 mg Cada comprimido contiene: Carvedilol 25 mg; Ludipress 230,4 mg; Avicel PH 101 116 mg; Dióxido de silicio coloidal 1,2 mg; Croscarmelosa sódica 16 mg; Talco 7 mg; Óxido de hierro rojo 0,4 mg; Estearato de magnesio 4,0 mg.

Farmacología.

Acción Farmacológica:El carvedilol es un agente betabloqueante no selectivo con actividad antagonista alfa 1-adrenérgica. Se compone de una mezcla racémica de dos estereoisómeros en la cual el S(-) enantiómero presenta actividad bioqueante de los receptores beta-adrenérgicos y ambos enantiómeros R(+) y S(-) actividad alfa-adrenérgica. El carvedilol reduce la resistencia vascular periférica mediante vasodilatación, generada por bloqueo selectivo de receptores alfa 1, y suprime el sistema renina-angiotensina-aldosterona mediante el bloqueo beta. El carvedilol carece de actividad simpaticomimética intrínsica y, como el propranolol, posee una débil acción estabilizante de membrana. Estudios clínicos han demostrado que el equilibrio entre la vasodilatación y el betabloqueo que proporciona carvedilol produce los siguientes efectos: En pacientes hipertensos, la disminución de la presión arterial no está asociada con un incremento concomitante de la resistencia periférica total, como se observa con beta-bloqueantes puros. La frecuencia cardíaca está ligeramente disminuida. Tanto el flujo sanguíneo renal como la función renal se mantienen. El flujo sanguíneo periférico no se altera significativamente, razón por la cual es raro observar extremidades frías. En pacientes con cardiopatía isquémica, estudios hemodinámicos han demostrado que carvedilol reduce la precarga y la poscarga ventriculares. En pacientes con disfunción ventricular izquierda o con insuficiencia cardíaca congestiva, carvedilol ha demostrado tener efectos beneficiosos sobre la hemodinámica y ha mejorado el tamaño y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Farmacocinética:Después de una administración oral, carvedilol es rápida y extensamente absorbido, con una biodisponibilidad absoluta de aproximadamente 25 a 35%. La concentración plasmática es dosis dependiente y se alcanza en promedio luego de una hora de la toma. Cuando se administra con la comida, la velocidad de absorción es más lenta, evidenciándose mediante la demora en alcanzar la Cmáxplasmática sin modificación significativa de la biodisponibilidad. La administración de carvedilol con las comidas minimiza los riesgos de hipotensión ortostática. La vida media de eliminación promedio es de 7 a 10 horas. El carvedilol es fuertemente lipófilo, se une a proteínas plasmáticas en un 98-99% y sufre una extensa distribución tisular. Administrado por vía oral, el carvedilol sufre un extenso metabolismo de primer paso estereoselectivo con niveles plasmáticos de R(+) carvedilol aproximadamente 2 a 3 veces mayor que el S(-) carvedilol y con una vida media de eliminación menor a la del S(-) enantiómero. Menos del 2% de la dosis es excretada sin cambios por la orina. Los metabolitos obtenidos por oxidación aromática son posteriormente conjugados vía glucoronidación o sulfatación y excretados principalmente a través de la bilis con las heces. De la demetilación e hidroxilación del grupo fenólico se producen tres metabolitos con actividad beta-bloqueante. En comparación con el carvedilol, los tres metabolitos activos presentan una débil actividad vasodilatadora, similar farmacocinética y la concentración plasmática es un décimo de la observada para el carvedilol. Las principales enzimas pertenecientes al citocromo P450 responsables de la metabolización hepática de ambos enantiómeros son: CYP3A4, 2C19, 1A2, 2E1 y 2D6. Poblaciones especiales: Ancianos: Los niveles plasmáticos promedio de carvedilol son 50% superiores a los de adultos jóvenes. Insuficiencia cardíaca congestiva: Se observa un aumento del ABC y la Cmáx, mientras que la vida media de eliminación es similar a la observada en individuos sanos. Disfunción hepática: Luego de una dosis única, pacientes con cirrosis hepática exhiben un significativo aumento de la concentración de carvedilol (aproximadamente de 4 a 7 veces) (véase Advertencias). Insuficiencia renal: Aunque el carvedilol es metabolizado por el hígado, en pacientes con falla renal la concentración plasmática aumenta del 40 al 50% y la Cmáxaproximadamente del 12 al 26%, el AUC no se modifica.

Indicaciones.

Tratamiento de la hipertensión arterial esencial, como monoterapia o en asociación con agentes antihipertensivos, especialmente diuréticos tiazídicos. (Véase Interacciones medicamentosas). Tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva leve a moderada clase II-III/NYHA (New York Health Association) en conjunción con digitálicos, diuréticos e inhibidores de la ECA. Tratamiento de la cardiopatía isquémica.

Dosificación.

Hipertensión arterial esencial: Adultos: La dosis recomendada para el inicio del tratamiento es de 12,5 mg/día durante los primeros dos días, aumentando luego a 25 mg/día en una única toma diaria. Esta dosis es la adecuada en la mayoría de los pacientes. No obstante, de ser necesario, las dosis pueden incrementarse posteriormente, a intervalos no menores de dos semanas, hasta un máximo de 50 mg/día administrados en una o dos tomas diarias. Insuficiencia cardíaca congestiva: La dosificación debe ser individualizada y estrictamente monitoreada por el médico durante la fase de ajuste. En aquellos pacientes que reciben digitálicos, diuréticos e inhibidores de la ECA, las dosis de éstos deben ser estabilizadas antes del inicio del tratamiento con carvedilol. La dosis recomendada para el inicio del tratamiento es de 3,125 mg dos veces al día durante dos semanas. Si esta dosis es bien tolerada (frecuencia cardíaca >50 lat/min, presión arterial sistólica >85 mmHg, ausencia de efectos adversos) la misma puede aumentarse, a intervalos no menores de dos semanas, a 6,25 mg dos veces por día, seguidos por 12,5 mg dos veces por día y posteriormente 25 mg dos veces por día. La dosis debe ser aumentada hasta el máximo nivel tolerado por el paciente. Se recomienda una dosis máxima de 25 mg dos veces por día en los pacientes con peso corporal menor de 85 kg y de 50 mg dos veces por día en aquellos que pesan más de 85 kg. Antes de cada aumento de dosis, el paciente debe ser examinado por el médico para verificar la ausencia de signos de descompensación. El agravamiento de la insuficiencia cardíaca o la retención hídrica deben ser tratados con un aumento de la dosis del diurético, pudiendo ocasionalmente ser necesario disminuir la dosis de carvedilol o interrumpir transitoriamente el tratamiento. En caso de discontinuarse el tratamiento durante más de dos semanas, se reiniciará la terapia nuevamente con 3,125 mg dos veces al día y se ajustará la dosis según posológicas indicadas precedentemente. Los síntomas de vasodilatación pueden ser corregidos inicialmente mediante la reducción de la dosis del diurético. Si los síntomas persisten puede recurrirse a la reducción de la dosis de inhibidor de la ECA, seguida de la disminución de la dosis de carvedilol o su discontinuación transitoria. En ese caso, la dosis de carvedilol no debe ser incrementada hasta tanto los síntomas de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o la vasodilatación no se hayan corregido. Tratamiento prolongado de la cardiopatía isquémica: La dosis inicial recomendada es de 12,5 mg dos veces al día durante los primeros días; aumentando luego a 25 mg dos veces al día. Si fuera necesario la dosis puede incrementarse posteriormente a intervalos no menores de dos semanas hasta alcanzar la dosis diaria máxima recomendada de 100 mg administrados en dos tomas diarias. En pacientes ancianos la dosis máxima recomendada es de 50 mg en dos tomas diarias.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a los componentes del producto. Insuficiencia cardíaca descompensada (clase IV NYHA) que requiera tratamiento inotrópico intravenoso. Antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Asma. Bloqueo AV de segundo y tercer grado. Bradicardia severa (menos de 45-50 lat/min). Shock cardiogénico. Enfermedad del nódulo sinusal. Hipotensión severa (PAS < 85 mm Hg). Insuficiencia hepática.

Reacciones adversas.

Los efectos adversos más frecuentes observados son los siguientes: SNC: Mareos. Cardiovasculares: Bradicardia, hipotensión y raramente síncope, edema, bloqueo AV, insuficiencia cardíaca descompensada durante el período de ajuste de dosis. Gastrointestinales: Náuseas, vómitos y diarrea. Hematológicos: Trombocitopenia. Metabólicos: Hiperglucemia, aumento de peso. Otros: Anormalidades de la visión, insuficiencia renal.

Precauciones.

Función renal: Raramente se ha observado un deterioro reversible en la función renal durante el tratamiento con carvedilol en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva con presión arterial baja (presión sanguínea sistólica < 100 mm Hg), cardiopatía isquémica, enfermedades vasculares difusas y/o insuficiencia renal subyacente. En este caso se recomienda monitorear la función renal particularmente durante el período de ajuste y si la función renal empeora reducir la dosis o discontinuar el tratamiento con carvedilol. Feocromocitoma: En pacientes con feocromocitoma, deben usarse como primera alternativa terapéutica agentes alfa-bloqueantes. Aunque no existen experiencias, carvedilol por poseer actividad farmacológica alfa y beta-bloqueante puede ser usado en esta patología con precaución. Bradicardia: Si la frecuencia de las pulsaciones cae por debajo de 55 lat/min, es necesario reducir la dosis de carvedilol. Angor de Prinzmetal: Agentes beta-bloqueantes no selectivos pueden provocar dolor de pecho en pacientes con angina vasoespastica de Prinzmetal. Aunque la actividad alfa-bloqueante puede prevenir este síntoma, se recomienda administrar con precaución en estos pacientes. Embarazo y lactancia: El carvedilol puede ser usado durante el embarazo únicamente si se evaluara que el beneficio potencial para la madre justifique el riesgo fetal. En experimentos en animales, se ha observado que el carvedilol y/o sus metabolitos son excretados en la leche materna, por lo que no se recomienda su administración durante la lactancia. Uso pediátrico: La seguridad y eficacia en menores de 18 años no ha sido establecida. Uso geriátrico: no existe diferencia significativa en el efecto terapéutico o en la incidencia de efectos adversos entre los ancianos y los pacientes jóvenes. Psoriasis: En los pacientes con historia reconocida de psoriasis la administración de betabloqueantes, puede agravar los síntomas de esta afección o inducir erupciones cutáneas semejantes. En estos casos deberá evaluarse cuidadosamente la relación riesgo-beneficio. Reacciones alérgicas: Al igual que con otros betabloqueantes existe el riesgo de un aumento de sensibilidad frente a diferentes alérgenos o de la gravedad de las reacciones anafilácticas. Portadores de lentes de contacto: En caso de usar lentes de contacto debe recordarse la posibilidad de disminución de la secreción lacrimal. Broncoespasmo no alérgico: Los pacientes con enfermedades broncoespásticas no deberían en general recibir beta-bloqueantes. Sin embargo, carvedilol puede usarse con precaución en aquellos que no responden o no toleran otros agentes antihipertensivos. Se recomienda administrar la mínima dosis efectiva y reducir la dosis ante la menor evidencia de broncoespasmo.

Advertencias.

Enfermedad vascular periférica: Los beta-bloqueantes pueden precipitar o agravar los síntomas de una insuficiencia arterial en pacientes con una vasculopatía periférica. En pacientes que sufren enfermedad de Raynaud, carvedilol puede exacerbar los síntomas. Diabetes o hipoglucemia: En pacientes con diabetes melitus el carvedilol puede enmascarar los primeros síntomas de hipoglucemia aguda (ej. Taquicardia). En pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca congestiva, el uso de carvedilol puede asociarse a un emperoamiento de la hiperglucemia. Por lo tanto, en estos pacientes se requiere supervisión médica especial y un control regular de la glucemia al iniciar la terapia con carvedilol y durante el período de ajuste. Tirotoxicosis: Al igual que otros agentes beta-bloqueantes el carvedilol puede enmascarar los síntomas de hipertiroidismo tales como la taquicardia. La interrupción abrupta del tratamiento puede conducir a una exacerbación de los síntomas de hipertiroidismo o puede precipitar una crisis tiroidea. Anestesia y cirugía mayor: Deben administrarse con precaución agentes anestésicos que deprimen la función miocárdica (éter, ciclopropano y tricloetileno) en pacientes tratados con carvedilol debido al riesgo de sinergismo de los efectos inotrópicos negativos e hipotensores. La suspensión del tratamiento betabloqueante 48 hs. antes de una anestesia general es suficiente para permitir la recuperación de la sensibilidad normal a las catecolaminas. Interrupción del tratamiento: El tratamiento con carvedilol no debe interrumpirse abruptamente, particularmente en los pacientes que sufren enfermedad isquémica. Se recomienda reducir la posología en forma progresiva durante una a dos semanas. Habilidad para manejar u operar maquinarias: Deberá advertirse a aquellos pacientes que operen maquinarias, conduzcan vehículos, desempeñen tareas peligrosas o que requieran completa alerta mental, que la administración de carvedilol puede influir sobre la capacidad de reacción, fundamentalmente en asociación con alcohol. Injuria hepática: Se ha observado raramente en pacientes bajo tratamiento con carvedilol injuria hepatocelular leve. En todos los casos fue reversible. Los primeros signos/síntomas de esta disfunción hepática son prurito, oscurecimiento de la orina, anorexia persistente, ictericia, molestias en el cuadrante superior derecho, síntomas similares a la gripe. Debe suspenderse la terapia con carvedilol en caso de poseer evidencia de laboratorio de una injuria hepática o ictericia.

Interacciones.

Antihipertensivos y drogas con acción hipotensora: La administración conjunta con carvedilol puede potenciar el efecto hipotensor. Agentes depletores de las catecolaminas: La terapéutica simultánea con reserpina o inhibidores de la MAO puede originar la potenciación del efecto hipotensor y/o bradicardia severa. Inductores e inhibidores del metabolismo hepático: la rifampicina puede reducir los niveles séricos (disminuye el AUC y la Cmáx) del carvedilol en aproximadamente 70%, disminuyendo de ese modo potencialmente su acción hipotensora. La cimetidina aumenta el AUC sin modificar la Cmáxdel carvedilol. Clonidina: El tratamiento combinado con carvedilol y clonidina debe suspenderse gradualmente retirando el carvedilol con varios días de antelación a clonidina. Antagonistas cálcicos: Se han observado casos aislados de trastornos de la conducción cuando se administra conjuntamente nifedipina y carvedilol. Cuando se administran conjuntamente carvedilol y agentes bloqueadores de los canales de calcio -del tipo verapamilo, diltiazem, bepridilo-, se aconseja un cuidadoso control de la presión arterial y el ECG, dado que puede producirse un marcado descenso tensional, bradicardia u otros trastornos del ritmo cardíaco. Estos fármacos no deben administrarse por vía endovenosa durante el tratamiento con carvedilol ante el riesgo de depresión miocárdica. Antiarrítmicos de clase I: La coadministración con carvedilol puede inducir trastornos de la contractibilidad, del automatismo y de la conducción (mecanismos simpáticos compensatorios). Digoxina: Carvedilol puede causar elevación clínicamente significativa de las concentraciones plasmáticas de la digoxina. Ambos enlentecen la conducción aurículo-ventricular. En consecuencia, se recomienda monitorear la concentración de digoxina durante el inicio, el ajuste de dosis y la discontinuación del tratamiento con carvedilol. Anestésicos generales: El carvedilol reduce los mecanismos cardiovasculares de compensación. Ante la necesidad de someterse a la anestesia no deberá interrumpirse abruptamente el tratamiento de carvedilol, y será preciso informar al anestesista sobre esta medicación. Inhibidores del CYP 2D6: La interacción de carvedilol con inhibidores del CYP 2D6 (como quinidina, fluoxetina, paroxetina y propafenona) no ha sido estudiada, pero estas drogas podrían aumentar los niveles séricos del R(+) enantiómero del carvedilol. Insulina e hipoglucemiantes orales: Los beta-bloqueantes pueden aumentar el efecto hipoglucemiante de la insulina y de los hipoglucemiantes orales. Los signos de hipoglucemia pueden quedar enmascarados, especialmente la taquicardia. En consecuencia, se recomienda monitorear la glucemia durante el tratamiento con carvedilol. Fármacos que disminuyen la conducción aurículo ventricular: En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva controlados con digitálicos, diuréticos e inhibidores de la ECA, el carvedilol debe ser utilizado con precaución ya que tanto estos fármacos como el carvedilol disminuyen la conducción AV.

Conservación.

Proteger de la luz directa hasta su uso. Conservar a temperatura no mayor de 30°C.

Sobredosificación.

En caso de sobredosis puede sobrevenir: Hipotensión severa, bradicardia, insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, paro cardíaco. Pueden observarse asimismo problemas respiratorios, broncoespasmos, vómitos y convulsiones generalizadas. Además de los procedimientos generales se impone el monitoreo y la corrección de los parámetros vitales (en unidad de terapia intensiva si fuera necesario). En función de la sintomatología presente pueden administrarse los siguientes fármacos: atropina, glucagón, alfa y betasimpaticomiméticos, diazepam o clonazepam. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital más cercano o consultar a los Centros Toxicológicos de: Hospital Posadas: (001) 4654-6648/4658-7777 y Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez: (011) 4962-2247/6666.

Presentación.

DICARPEN®6,25 mg: Envase con 30 comprimidos. DICARPEN®12,5 mg: Envase con 30 comprimidos. DICARPEN®25 mg: Envase con 30 comprimidos.