TOBRAMICINA CASSARA

Antibiótico aminoglucósido formulado como solución para inhalar.

Composición.

Solución para inhalar. Cada frasco ampolla contiene: tobramicina 300mg; cloruro de sodio 11,25mg; ácido sulfúrico csp pH; hidróxido de sodio csp pH; agua para inyectables csp 5ml.

Farmacología.

Antimicrobiano. Farmacocinética: la tobramicina por vía inhalatoria no atraviesa fácilmente la membrana epitelial. TOBRAMICINA CASSARA/tobramicina solución para inhalar está formulado para administración por inhalación. Al ser inhalada la tobramicina se concentra en las vías aéreas. Concentración en el esputo:en estudios publicados se vio que 10 minutos después de la primera dosis (300mg de tobramicina en solución inhalatoria), la concentración promedio de tobramicina en el esputo fue 1.237m/g. Tobramicina no se acumula en el esputo. Después de un régimen de 20 semanas con tobramicina en solución inhalatoria, la concentración promedio de tobramicina en el esputo, después de 10 minutos de realizada la inhalación fue 1.154mg/g. Se observó alta variabilidad de concentración de tobramicina en el esputo. Dos horas después de la inhalación, la concentración declinó aproximadamente al 14% del nivel de tobramicina a los 10 minutos, después de la inhalación. Concentración en suero:una hora después de la inhalación de 1 dosis (300mg) en pacientes con fibrosis quística, la concentración en suero fue 0,95mg/ml. Después de 20 semanas de terapia, la concentración en suero de tobramicina, una hora después de la dosis, fue 1,05mg/ml. Eliminación: se asume que la tobramicina, absorbida después de una inhalación, se elimina principalmente por filtración glomerular, tal como ocurre con la tobramicina administrada por vía IV. La porción no absorbida se eliminaría primariamente por el esputo expectorado. Mecanismo de acción: tobramicina es un antibiótico aminoglucósido. Actúa perturbando la síntesis proteica, produciendo la alteración de la permeabilidad de la membrana del microorganismo y la ruptura celular y eventual muerte del mismo. Tobramicina in vitroes activa contra un amplio rango de microorganismos gram negativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa. Es bactericida a concentraciones iguales o ligeramente mayores que la concentración inhibitoria. Test de susceptibilidad microbiológica:una muestra de esputo de un paciente con fibrosis quística puede contener varios morfotipos de Pseudomonas aeruginosay cada morfotipo puede presentar distinta susceptibilidad a tobramicina. Se ha comprobado que tratamientos de 6 meses con tobramicina por vía inhalatoria, no han afectado la susceptibilidad de la mayoría de Pseudomonas aeruginosa. En algunos pacientes, se observó un aumento de las concentraciones mínimas inhibitorias; el significado clínico de este dato no está claramente establecido en el tratamiento de Pseudomonas aeruginosaen pacientes con fibrosis quística. Test in vitrode susceptibilidad usados en la terapia parenteral con tobramicina pueden también ser usados para monitorear la susceptibilidad de Pseudomonas aeruginosaaislada de los pacientes con fibrosis quística. Si la susceptibilidad da resultados decrecientes, esto debe ser informado al clínico. Los datos de susceptibilidad que se establecen en la administración parenteral de tobramicina no son aplicables cuando se administra tobramicina por vía inhalatoria. Tampoco está claramente establecida la relación entre los resultados de los tests de susceptibilidad in vitroy los resultados clínicos.

Indicaciones.

TOBRAMICINA CASSARA/tobramicina solución para inhalar está indicado para el tratamiento de infecciones broncopulmonares por Pseudomonas aeruginosa, en pacientes con fibrosis quística. La seguridad de uso y eficacia de este medicamento no ha sido demostrada en pacientes colonizados con Burkholderiacepácea, ni en pacientes menores de 6 años de edad, ni en enfermos con VEF1 < 25% o >75% del predicho.

Dosificación.

La dosis usual recomendada para adultos y niños de 6 años de edad o mayores es de un frasco ampolla de un solo uso (300mg) 2 veces por día durante 28 días. Esta dosis no se ajusta por el peso del paciente. Nunca debe darse una dosis si no transcurrieron 6 horas desde la dosis anterior y lo preferible es que hayan transcurrido aproximadamente 12 horas de la dosis anterior. TOBRAMICINA CASSARA/tobramicina solución para inhalar debe administrarse en ciclos de 28 días, consecutivos de tratamiento y 28 días de descanso y repetirse el ciclo sin alterar la secuencia ni la duración de cada período. Este medicamento debe ser inhalado por el paciente en posición sentado o de pie, en posición recta, respirando normalmente por la parte bucal del inhalador. El uso de clips nasales pueden ayudar al paciente a respirar por la boca durante la inhalación. TOBRAMICINA CASSARA/tobramicina solución para inhalar se presenta en frascos ampolla, conteniendo cada uno una dosis única y debe ser administrado por inhalación usando un nebulizador manual PARI LC PLUS reusable, con un compresor De Vilbiss Pulmo Aide. TOBRAMICINA CASSARA/tobramicina solución para inhalar no debe ser aplicado por vía subcutánea, endovenosa ni intratecal. TOBRAMICINA CASSARA/tobramicina solución para inhalar debe ser administrado con los equipos inhalatorios recomendados. La inhalación debe durar unos 15 minutos aproximadamente y el contenido de cada frasco ampolla de dosis única no debe ser diluido ni mezclado con desoxirribonucleasa (Pulmozyme, Roche) en el nebulizador. A los pacientes que son tratados con múltiples terapias, se recomienda que reciban esas medicaciones primero y luego cumplan con la inhalación de este medicamento.

Contraindicaciones.

TOBRAMICINA CASSARA/tobramicina solución para inhalar está contraindicado en pacientes con conocida hipersensibilidad a cualquier aminoglucósido.

Reacciones adversas.

Estudios clínicos, hechos con tobramicina vía inhalatoria, en pacientes con fibrosis quística, que abarcaron desde 6 a 48 años, demostraron buena tolerancia. Los pacientes recibieron 28 días el medicamento, seguidos de 28 días de descanso, durante 24 semanas en total. Los efectos adversos reportados más significativamente fueron alteración de la voz y tinnitus. La alteración de la voz se notó más durante el período de uso del medicamento. La alteración de la voz se presentó en un 13% de los pacientes tratados con el medicamento y en 7% de los pacientes tratados con placebo. El 3% de los pacientes tratados con el medicamento reportaron tinnitus. Todos los casos fueron transitorios y se resolvieron sin suspender el régimen de tratamiento y los audiogramas no demostraron pérdida de la audición. El tinnitus es uno de los síntomas centinelas de la toxicidad coclear y los pacientes con este síntoma deben ser frecuentemente monitoreados en la percepción de tonos de alta frecuencia. Efectos adversos vestibulares, tales como mareos, fueron similares en los pacientes tratados con el medicamento como en los que fueron tratados con placebo. El 3% de los pacientes tratados con tobramicina (vía inhalatoria) y el 3% de los pacientes tratados con placebo, mostraron un aumento de por lo menos un 50% sobre el nivel basal, de creatinina en suero. En todos los pacientes tratados con el medicamento, la creatinina disminuyó en la visita siguiente. En los ensayos clínicos de Fase III se han descripto consultas por las siguientes experiencias adversas: aumento de la tos, faringitis, aumento del esputo, astenia, rinitis, disnea, fiebre, trastornos pulmonares, dolor de cabeza, dolor de pecho, hemoptisis, anorexia, disminución de función pulmonar, asma, vómitos, dolor abdominal, náusea, pérdida de peso, sinusitis, dolor de oído, dolor de espalda, epistaxis, trastornos del gusto, diarrea, infección en el tracto respiratorio inferior, mareos, hiperventilación, rash.

Precauciones.

Embarazo: para FDA, categoría D. Tobramicina, como aminoglucósido, puede causar daños fetales si se administra durante el embarazo. Los aminoglucósidos atraviesan la placenta. Medicamentos de este tipo, así como la estreptomicina, han sido asociados a casos de sordera congénita bilateral, irreversible. Las pacientes a ser tratadas con tobramicina durante el embarazo o que puedan quedar embarazadas durante su tratamiento con tobramicina, deben ser informadas de los potenciales riesgos de efectos sobre el feto. Ototoxicidad:en los estudios clínicos hechos con tobramicina vía inhalatoria, si bien no se han reportado casos de pérdida de oído en pacientes, sí se produjeron casos de tinnitus transitorio. Tinnitus debe ser tomado como un síntoma de alerta de ototoxicidad y, en consecuencia, obliga a tomar precaución. Ver Reacciones adversas. Cuando se usaron aminoglucósidos por vía parenteral, ha sido reportada ototoxicidad auditiva vestibular, manifestada por vértigo, ataxia o mareo. Ya estando en uso la tobramicina por vía inhalatoria, se reportó que pacientes que recibieron el medicamento manifestaron pérdida de la audición. Algunos de estos reportes ocurrieron en pacientes con tratamientos previos o concomitantes, con aminoglucósidos sistémicos. Los pacientes con pérdida de audición frecuentemente reportaron tinnitus. Nefrotoxicidad: la terapia con aminoglucósidos ha sido asociada a casos de nefrotoxicidad. Si algún síntoma de nefrotoxicidad es detectado con el uso de tobramicina, vía inhalación, la terapia debe ser suspendida hasta que las concentraciones en suero caigan debajo de 2mg/ml (2 microgramos por mililitro). Desórdenes musculares: este medicamento debe usarse con precaución en pacientes con desórdenes musculares como miastenia gravis o Parkinson, dado que los aminoglucósidos pueden agravar la debilidad muscular debido a efectos curarizantes que puedan producirse sobre la función neuromuscular. Broncospasmo: puede ocurrir con el uso de TOBRAMICINA CASSARA/tobramicina solución para inhalar. El broncospasmo debe tener tratamiento médico apropiado. Tests de laboratorio:audiogramas: el médico tratante debe recurrir a la audiometría en los pacientes que manifiesten disfunción auditiva o que estén en riesgo de aumentar tal disfunción. El tinnitus debe ser considerado como un alerta de ototoxicidad, y, en consecuencia, la aparición de este síntoma requiere precaución. Concentración en suero: en los pacientes con función renal normal, el uso de tobramicina vía inhalatoria, mantiene la concentración en suero de 1mg/ml (1 microgramo/mililitro) 1 hora después de la administración y no requiere monitoreo de rutina. Los pacientes con disfunción renal o que reciben tobramicina parenteral concomitantemente, deben ser vigilados en sus niveles en suero. Función renal:un aumento de hasta el 50% de la creatinina en suero se produjo en grupos de pacientes sometidos a ensayos clínicos, tanto en los que recibieron tobramicina vía inhalatoria, como en los que recibieron placebo, por lo tanto los análisis de orina y tests de función renal deben realizarse a criterio del médico tratante. Interacciones: en los estudios clínicos publicados, los pacientes que utilizaron tobramicina vía inhalatoria, y uso concomitante de desoxirribonucleasa (Pulmozyme, Roche), beta agonistas, corticosteroides inhalatorios, otros antibióticos contra Pseudomonaso aminoglucósidos parenterales, demostraron una incidencia de efectos adversos similares a los hallados en el global de la población. Debe evitarse la administración concomitante o secuencial de TOBRAMICINA CASSARA/tobramicina solución para inhalar con medicamentos potencialmente neurotóxicos u ototóxicos. Algunos diuréticos pueden incrementar la toxicidad de los aminoglucósidos al alterar la concentración de estos antibióticos en suero y tejidos. TOBRAMICINA Cassará/TOBRAMICINA solución para inhalar no debe ser administrada concomitantemente con ácido ethacrínico, furosemida, urea o manitol. Carcinogénesis, mutagénesis y efectos sobre la fertilidad:ensayos con tobramicina no fueron positivos en los test de mutación, en linfoma de ratón, ni indujo aberraciones cromosómicas en células ováricas del hamster chino. También fue negativo en los tests de micronúcleos de ratón. La genotoxicidad fue evaluada en un conjunto de tests in vitro ein vivo. El ensayo de Ames de reversión bacteriana hecho sobre cinco cepas no mostró efectos de reversión, tanto en casos de activación metabólica de las cepas o sin ella. En ratas machos o hembras, no se observó alteración del comportamiento sexual ni problemas de fertilidad con dosis de hasta 100mg/kg de peso. Efectos teratogénicos: la administración subcutánea de tobramicina, a dosis de 20mg/kg día en conejos y de 100mg/kg/día, en ratas, durante el período de organogénesis, no mostró efectos teratogénicos. Pero dosis de 40mg/kg/día en conejos fueron tóxicas para el animal y no permitieron terminar los ensayos de teratogenicidad. Se sabe que los aminoglucósidos pueden causar daños fetales en mujeres embarazadas (por ejemplo: sordera congénita). Si este medicamento es utilizado durante el embarazo, la paciente debe ser advertida del potencial efecto sobre el feto. Embarazo: para FDA es Categoría D. Ver Precauciones. Lactancia: no se ha comprobado que tobramicina, por vía inhalatoria, pueda llegar a niveles de ser excretada por leche en humanos. En caso de lactancia, dado el potencial riesgo de ototoxicidad o nefrotoxicidad, se deberá decidir entre suspender la lactancia o no aplicar tratamiento con tobramicina. Uso pediátrico: la seguridad y eficacia no han sido estudiados en niños menores de 6 años. Uso en geriatría: no hay estudios realizados en este grupo etario. Sin embargo, no se han informado hasta la fecha, efectos adversos especiales por el uso en geriatría.

Advertencias.

En los pacientes con disfunción renal, neuromuscular, auditiva o vestibular, conocida o sospechada, TOBRAMICINA CASSARA/tobramicina solución para inhalar debe ser prescripta con precaución. Deben monitorarse clínicamente en forma apropiada a los pacientes que concomitantemente reciben otra terapia parenteral con aminoglucósidos.

Conservación.

TOBRAMICINA CASSARA/tobramicina solución para inhalar requiere ser almacenada en frío, entre 2°C y 8°C. Cuando se inicia el uso se puede mantener el envase a temperatura ambiente durante 28 días como máximo, pero no exceder los 25°C. La fecha de vencimiento es válida durante la conservación entre 2°C y 8°C, pero nunca debe ser usado después de superar los 28 días de almacenamiento a temperatura ambiente. Los frascos ampolla de TOBRAMICINA CASSARA/tobramicina solución para inhalar no deben quedar expuestos a la luz directa. El contenido de los frascos ampolla es ligeramente amarillo. Pueden tener algo más de color, pero esto no afecta su calidad, siempre y cuando hayan sido siempre conservados en las condiciones recomendadas.

Presentación.

TOBRAMICINA CASSARA/tobramicina Solución para inhalar se presenta en monodosis en frascos ampolla de un solo uso de 5ml, que contienen 300mg de tobramicina cada monodosis. Cada caja contiene 56 frascos ampolla.