SIGMASPORIN MICRORAL

SIGMASPORIN MICRORAL es un inmunosupresor eficaz que en los animales prolonga la supervivencia de los alotrasplantes de piel, corazón, riñón, páncreas, médula ósea, intestino delgado o pulmón.

Composición.

Cada cápsula de Sigmasporin Microral contiene: Ciclosporina 10.00 mg, Etanol 10.00 mg, Acetato de tocoferol 1.00 mg, Dietilenoglicol monoetil éter 10.00 mg, Polietilenoglicol 6 ésteres 31.90 mg, Aceite de Castor Hidrogenado 38.00 mg. Cada cápsula de Sigmasporin Microral contiene: Ciclosporina 25,00 mg, Etanol 25,00mg, Acetato de tocoferol 0,25mg, Dietilenoglicol monoetil éter 25,00mg, Polietilenoglicol 6 ésteres 79,75mg, Aceite de Castor Hidrogenado 95,00mg. Cada cápsula de Sigmasporin Microral contiene: Ciclosporina 50,00mg, Etanol 50,00mg, Acetato de tocoferol 0,50mg, Dietilenoglicol monoetil éter 50,00mg, Polietilenoglicol 6 ésteres 159,50mg, Aceite de Castor Hidrogenado 190,00mg. Cada cápsula de Sigmasporin Microral contiene: Ciclosporina 100mg, Etanol 100,00mg, Acetato de tocoferol 1,00mg, Dietilenoglicol monoetil éter 100,00mg, Polietilenoglicol 6 ésteres 319,00mg, Aceite de Castor Hidrogenado 380,00mg. Cada ml de Sigmasporin Microral contiene: Ciclosporina 100,00mg, Etanol 100,00mg, Acetato de tocoferol 1,00mg, Dietilenoglicol monoetil éter 100,00mg, Polietilenoglicol 6 ésteres 319,00mg, Aceite de Castor Hidrogenado 380,00mg.

Farmacología.

La Ciclosporina (conocida asimismo como Ciclosporina A) es un polipéptido cíclico compuesto de 11 aminoácidos. Es un inmunorregulador eficaz, que en los animales prolonga la supervivencia de los alotrasplantes de piel, corazón, riñón, páncreas, médula ósea, intestino delgado o pulmón. Los estudios indican que la Ciclosporina inhibe el desarrollo de las reacciones mediadas por células, incluso la respuesta inmunitaria al aloinjerto, la hipersensibilidad cutánea retardada, la encefalomielitis alérgica experimental, la artritis producida por el adyuvante de Freund, la enfermedad del injerto contra el huésped (GVHD) y la producción de inmunoglobulinas dependiente de linfocitos T. En las células inhibe la producción y la liberación de linfocinas, incluida la interleucina 2 (factor de crecimiento de linfocitos T, TCGF). Según parece, la Ciclosporina bloquea los linfocitos en reposo en la fase G0 o G1 del ciclo celular, e inhibe la liberación de linfocinas, desencadenada por el antígeno, por parte de los linfocitos T activados. Los datos disponibles indican que la Ciclosporina actúa en los linfocitos de manera específica y reversible. A diferencia de los agentes citostáticos, no deprime la hematopoyesis ni ejerce ningún efecto sobre la función de las células fagocíticas. Los pacientes tratados con Ciclosporina son menos propensos a las infecciones que los que reciben otras terapias inmunodepresoras. Se han efectuado con éxito trasplantes de órganos sólidos y de médula ósea en los seres humanos empleando Ciclosporina para prevenir y tratar el rechazo y la GVHD. Los efectos beneficiosos del tratamiento con Ciclosporina se han constatado en varias enfermedades de origen autoinmune confirmado o sospechado.

Indicaciones.

Trasplante de órganos sólidos: Prevención del rechazo del injerto tras un alotrasplante de riñón, hígado, corazón, pulmón o páncreas. Tratamiento del rechazo de injerto en pacientes que han recibido anteriormente otros inmunosupresores. Trasplante de médula ósea: Prevención del rechazo de injerto tras un trasplante de médula ósea. Prevención o tratamiento de la enfermedad de injerto contra el huésped (GVHD). Otras indicaciones: Uveítis endógena: Uveítis intermedia o posterior activa ocularmente peligrosa de etiología no infecciosa cuando el tratamiento convencional fracasa o causa efectos secundarios intolerables. Uveítis de Behcet con episodios inflamatorios repetidos que afectan a la retina. Síndrome nefrótico: Síndrome nefrótico esteroideo - dependiente y esteroideo - resistente en adultos y niños debido a enfermedades glomerulares como nefropatía con alteración mínima, glomerulosclerosis segmentaria y focal o glomerulonefritis membranosa. Solo se deberá usar si los índices de la función renal muestran por lo menos un 50% de normalidad. SIGMASPORIN MICRORAL se puede usar para inducir remisiones y mantenerlas. También puede utilizarse para mantener la remisión inducida por esteroides, permitiendo el retiro de éstos. Artritis reumatoide: Tratamiento de la artritis reumatoide activa grave. Psoriasis: Tratamiento de la psoriasis grave en pacientes en quienes los tratamientos convencionales resultan inadecuados o ineficaces. Dermatitis atópica: SIGMASPORIN MICRORAL está indicado en pacientes con dermatitis atópica intensa cuando es necesario un tratamiento sistémico.

Dosificación.

Posología: Las dosis diarias de SIGMASPORIN MICRORAL siempre se deben administrar en 2 tomas. Trasplantes: La dosificación que se dará a continuación solo sirve de pauta. Es necesario la monitorización de rutina de los niveles sanguíneos de ciclosporina, ello puede conseguirse por medio de un método de RIA basados en anticuerpos monoclonales. Los resultados obtenidos servirán de guía para determinar la dosis real necesaria en cada paciente para alcanzar la concentración diaria deseada. Trasplantes de órganos sólidos: El tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL debe comenzar dentro de las 12 horas previas a la operación, con una dosis de 10 a 15mg/kg administrada en dos tomas. Esta dosis se repetirá cada día durante 1 o 2 semanas después de la operación y luego se reducirá gradualmente de conformidad con los niveles sanguíneos hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de unos 2 a 6 mg/kg que se ha de administrar en 2 tomas. Si se administra SIGMASPORIN MICRORAL con otros inmunodepresores (por ejemplo, con corticosteroides o en farmacoterapia triple o cuádruple), se pueden usar dosis menores (por ejemplo, 3 a 6mg/kg administrados en 2 tomas para el tratamiento inicial). Si se emplea ciclosporina IV, se recomienda instaurar en el paciente la terapia oral tan pronto como sea posible. Trasplante de médula ósea: La primera dosis se deberá administrar un día antes del trasplante. La dosis recomendada es de 12,5 a 15mg/kg por día, suministrada en dos tomas. Pueden ser necesarias dosis orales más elevadas de SIGMASPORIN MICRORAL, o un tratamiento I.V. en presencia de trastornos gastrointestinales que podrían reducir la absorción del fármaco La terapia oral de mantenimiento con SIGMASPORIN MICRORAL es de una dosis diaria de 12,5mg/kg aproximadamente dividida en dos tomas. El tratamiento de mantenimiento deberá proseguir unos 3 meses como mínimo (6 meses de preferencia) antes de reducir progresivamente la dosis a cero hacia el año del trasplante. En algunos pacientes, la interrupción del tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL se acompaña de la aparición de GVHD que en general responde favorablemente a la reanudación del tratamiento. Se deben usar dosis pequeñas de SIGMASPORIN MICRORAL para tratar la GVHD crónica leve. Otras indicaciones: Uveítis endógena: Para inducir la remisión, se recomienda una dosis inicial de 5mg/kg/día administrada en dos tomas orales hasta obtener alivio de la inflamación uveal activa y mejoría de la agudeza visual. En casos refractarios, se puede aumentar la dosis hasta 7mg/kg/día durante cierto tiempo. Para obtener la remisión inicial, o neutralizar las crisis oculares inflamatorias, si SIGMASPORIN MICRORAL solo no fuera suficiente para controlar la situación, se puede añadir un tratamiento corticosteroideo sistémico con dosis diarias de 0,2 a 0,6 mg/kg de Prednisona o de algún principio equivalente. Para la terapia de mantenimiento, se debe reducir la dosis lentamente hasta el nivel eficaz mínimo, el cual, durante las fases de remisión, no deberá exceder de 5mg/kg por día. Síndrome nefrótico: Para inducir la remisión, la dosis diaria recomendada administrada en dos tomas, es de 5mg/kg en los adultos y de 6mg/kg en los niños si, salvo la proteinuria, la función renal es normal. En pacientes con insuficiencia renal, la dosis inicial no deberá exceder de 2,5mg/kg por día. Se recomienda administrar SIGMASPORIN MICRORAL con bajas dosis de corticosteroides orales si el efecto de SIGMASPORIN MICRORAL solo fuera suficiente, especialmente en pacientes esteroideorresistentes. Si no se observa mejoría al cabo de 3 meses de tratamiento, se interrumpirá el tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL. Las dosis deberán ser ajustadas individualmente con arreglo a la eficacia (proteinuria) e inocuidad (principalmente creatinina sérica), pero no deberán exceder de 5mg/kg al día en los adultos y de 6mg/kg al día en niños. Para la terapia de mantenimiento, se debe reducir la dosis lentamente hasta el nivel eficaz mínimo. Artritis reumatoide: En las primeras 6 semanas de tratamiento la dosis aconsejada es de 3mg/kg al día administrada por vía oral en dos tomas. Si no surte efecto, se podrá aumentar la dosis diaria gradualmente mientras la tolerabilidad lo permita, aunque no deberá exceder de 5mg/kg. Para lograr una completa eficacia, posiblemente sean necesarias 12 semanas de tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL. Para la terapia de mantenimiento, se debe valorar la dosis individualmente con arreglo a la tolerabilidad. SIGMASPORIN MICRORAL se puede administrar asociada con bajas dosis de corticosteroides y/o fármacos antiinflamatorios no esteroideos. SIGMASPORIN MICRORAL también se puede administrar con una pequeña dosis semanal de metotrexato si el paciente no responde adecuadamente a la monoterapia con metotrexato, usando inicialmente 2,5mg/kg diarios de SIGMASPORIN MICRORAL suministrado en dos tomas, con la opción de aumentar la dosis si la tolerabilidad lo permite. Psoriasis: Debido a la variabilidad de esta afección, el tratamiento se ha de adaptar a las necesidades del individuo. Para inducir la remisión, la dosis inicial aconsejada es de 2,5mg/kg al día administrada oralmente en dos tomas separadas. Si no se observa ninguna mejoría al cabo de un mes, se podrá aumentar gradualmente la dosis diaria, aunque sin sobrepasar los 5mg/kg. Se detendrá el tratamiento cuando no se haya conseguido una respuesta adecuada de las lesiones psoriásicas del paciente en un plazo de seis semanas de administración diaria de 5mg/kg, o cuando la dosis eficaz no sea compatible con las directrices de inocuidad establecidas. Se justifica el uso de dosis iniciales de 5mg/kg al día en pacientes cuyas afecciones requieran un rápido restablecimiento. Cuando se haya logrado una respuesta satisfactoria, se podrá suspender la terapia con SIGMASPORIN MICRORAL y tratar la recidiva ulterior con otra tanda de SIGMASPORIN MICRORAL a la dosis eficaz precedente. En algunos pacientes quizás sea preciso instaurar una terapia continua de mantenimiento. Para la terapia de mantenimiento, la dosis debe ser ajustada individualmente al nivel eficaz mínimo y no debe exceder de 5mg/kg al dia. Dermatitis atópica: Debido a la variabilidad de esta afección, el tratamiento se ha de adaptar a las necesidades del individuo. La gama posológica aconsejada es de 2,5 a 5,0 mg por día administrados en dos tomas orales separadas. Si la dosis inicial de 2,5 mg/kg no diera resultados satisfactorios en dos semanas de tratamiento, se puede aumentar la dosis diaria rápidamente hasta un máximo de 5mg/kg. En muy raros casos, el control rápido y adecuado de la enfermedad se logrará probablemente con una dosis inicial de 5mg/kg por día. Una vez lograda la respuesta adecuada se reducirá la dosis paulatinamente y si fuera posible, se retirará SIGMASPORIN MICRORAL. Las recaídas posteriores se pueden tratar con una tanda adicional de SIGMASPORIN MICRORAL. Aunque para lograr la curación suelen bastar ocho semanas de tratamiento se ha visto que una terapia de hasta un año es eficiente y bien tolerada (siempre que se respeten las directrices de vigilancia). Administración oral: La dosis diarias de SIGMASPORIN MICRORAL siempre se debe administrar en dos tomas. Las cápsulas deben ingerirse enteras. La solución oral deberá diluirse de preferencia con jugo de naranja o de manzana, aunque pueden utilizarse otras bebidas no alcohólicas según el gusto del paciente. Se debe agitar bien antes de beber la solución oral. Se evitará el jugo de pomelo como diluyente pues podría interferir en el sistema de enzimas dependientes del citocromo P-450. La jeringuilla no debe entrar en contacto con el diluyente. Si se ha de limpiar la jeringuilla, no la enjuague, sólo frótela por su parte exterior con un paño seco. Uso en ancianos: Aunque los antecedentes de utilización de SIGMASPORIN MICRORAL en ancianos son escasos, no se han comunicado problemas específicos tras el uso del fármaco en la dosis recomendada. Uso en niños: Los antecedentes de utilización de SIGMASPORIN MICRORAL en niños son asimismo escasos todavía. Sin embargo, se han dado dosis convencionales de SIGMASPORIN MICRORAL a niños de 1 año de edad sin ningún problema. En varios estudios, los niños necesitaron y toleraron dosis más altas de SIGMASPORIN MICRORAL por kg de peso corporal que las de los adultos.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la Ciclosporina o a alguno de los componentes de la especialidad medicinal.

Reacciones adversas.

Muchos de los efectos colaterales asociados con el tratamiento ciclosporínico son dosis-dependientes y sensibles a la reducción de la dosis. En las diversas indicaciones, los efectos colaterales son esencialmente los mismos; no obstante; subsisten diferencias con respecto a la incidencia y a la gravedad. Debido a que después del trasplante se necesitan dosis iniciales más elevadas y un tratamiento de mantenimiento más prolongado, los efectos secundarios son más frecuentes y usualmente más graves en los pacientes con trasplante que en los pacientes que reciben tratamiento por otras indicaciones. Frecuencia: Muy frecuente ≥ 10%, frecuente ≥ 1% a < 10%, infrecuente ≥ 0,1% a < 0,1%, muy rara < 0,01%. Renales: Muy frecuente: disfunción renal (véase Precauciones: Generales). Cardiovasculares: Muy frecuente: hipertensión. Sistema nervioso: Muy frecuente: temblor, cefalea. Frecuente: parestesia. Infrecuente: signos de encefalopatía, como convulsiones, confusión, desorientación, menor sensibilidad, agitación, insomnio, trastornos de la vista, ceguera cortical, coma, paresia, ataxia cerebelosa. Rara: polineuropatía motora. Muy rara: edema de papila, incluido el papiledema, con posible insuficiencia visual, como efecto secundario de la hipertensión intracraneal benigna. Tracto gastrointestinal e hígado: Frecuente: anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, hiperplasia gingival, disfunción hepática. Rara: pancreatitis. Metabólicas: Muy frecuente: hiperlipidemia. Frecuente: hiperuricemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia. Rara: hiperglucemia. Musculosqueléticas: Frecuente: calambres musculares, mialgia. Rara: debilidad muscular, miopatía. Hemopoyéticas: Infrecuente: anemia, trombocitopenia. Rara: anemia hemolítica microangiopática, síndrome urémico hemolítico. Piel y anexos: Frecuente: hipertricosis. Infrecuente: exantemas alérgicos. Organismo en su conjunto: Frecuente: fatiga. Infrecuente: edema, aumento de peso. Endocrinas: Rara: trastornos menstruales, ginecomastia.

Precauciones.

Generales: SIGMASPORIN MICRORAL deberá ser prescripto solo por médicos con experiencia en el tratamiento con inmunosupresores y que puedan proporcionar una vigilancia ulterior adecuada, con inclusión de exámenes físicos regulares completos, mediciones de la presión arterial y control de los parámetros de inocuidad de laboratorio. El seguimiento de los pacientes con trasplante que reciben este medicamento deberá efectuarse en locales dotados de equipos de laboratorio adecuados y personal médico competente. El médico responsable del tratamiento de mantenimiento deberá recibir una información completa sobre la vigilancia ulterior de su paciente. Cuando se administra SIGMASPORIN MICRORAL conjuntamente con otros inmunosupresores existe riesgo de inmunosupresión excesiva, lo que puede incrementar la sensibilidad a infecciones y provocar la formación de linfomas. Como complicación frecuente y potencialmente grave, puede presentarse un aumento de creatinina y de urea séricas durante las primeras semanas de tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL. Estos cambios funcionales son dependientes de la dosis y reversibles y suelen responder con una reducción de la dosis. Durante el tratamiento a largo plazo, algunos pacientes pueden desarrollar cambios estructurales en el riñón (por ejemplo fibrosis intersticial), que en los pacientes con trasplante renal tienen que ser diferenciados de los cambios debidos al rechazo. Al igual que otros inmunodepresores, la Ciclosporina eleva el riesgo de contraer linfomas y otras neoplasias malignas, sobre todo de neoplasias de la piel. El riesgo elevado parece guardar relación con el grado de inmunodepresión y la duración de ésta más que con la utilización de agentes específicos. Por consiguiente, se debería tener cautela al aplicar un régimen terapéutico a base de varios inmunodepresores pues podrían sobrevenir trastornos linfoproliferativos y tumores de órganos sólidos, que pueden conducir a la muerte. A semejanza de otros inmunodepresores, la Ciclosporina predispone al paciente a contraer bacteriosis, micosis, parasitosis y virosis, con frecuencia asociadas a patógenos oportunistas. Por consiguiente, para evitar desenlaces fatales, se deben tomar medidas preventivas y terapéuticas, especialmente en los pacientes en tratamiento prolongado con varios inmunodepresores. SIGMASPORIN MICRORAL puede asimismo aumentar la bilirrubina sérica de manera dependiente con la dosis y reversible y, ocasionalmente, las enzimas hepáticas. Se deberá vigilar cuidadosamente los parámetros adecuados para evaluar la función renal y hepática. Las cifras anómalas podrían requerir de una reducción posológica. Para supervisar los niveles de la Ciclosporina en la sangre completa, se debe utilizar de preferencia un anticuerpo monoclonal específico (para la valoración del compuesto original); asimismo se puede utilizar un método de HPLC, que también permite valorar el compuesto original. Si se usa plasma o suero debe seguirse un protocolo de separación convencional (tiempo y temperatura). Para la supervisión inicial de los pacientes con trasplante hepático, o bien se usará el anticuerpo monoclonal específico, o bien se efectuarán determinaciones paralelas usando el anticuerpo monoclonal específico y el anticuerpo monoclonal no específico, a fin de estar seguros de que la posología proporciona la inmunodepresión adecuada. Debe recordarse que la concentración de Ciclosporina en sangre, plasma o suero es sólo uno de los muchos factores que contribuyen al cuadro clínico del paciente. Por lo tanto, los resultados sólo deberán servir de pauta terapéutica en relación con otras variables clínicas y de laboratorio. Es necesario un control periódico de la tensión arterial durante el tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL en caso de hipertensión, debe instituirse un tratamiento antihipertensivo adecuado. En raras ocasiones SIGMASPORIN MICRORAL puede inducir un ligero aumento reversible de los lípidos sanguíneos, por lo tanto, es aconsejable valorar los lípidos antes del tratamiento y al cabo del primer mes de terapia. Si llegara a aumentar la concentración de lípidos se pensará en restringir las grasas alimentarias y, si procede, en reducir la dosis. La Ciclosporina aumenta el riesgo de hiperpotasemia, especialmente en los pacientes con disfunción renal. También se requiere cuidado al coadministrar la Ciclosporina con diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, antagonista de los receptores de la angiotensina II y fármacos que contengan potasio, así como en los pacientes que sigan un régimen rico en potasio. En estos casos es aconsejable controlar las concentraciones de potasio. Se requiere precaución al tratar pacientes con hiperuricemia. La Ciclosporina aumenta la depuración (clearance) de magnesio. Ello puede acarrear una hipomagnesemia sintomática, especialmente en el periodo de peritrasplante. Así pues, se recomienda controlar las concentraciones plasmáticas de magnesio en el periodo de peritrasplante, sobre todo en presencia de síntomas o signos neurológicos. Si se estima necesario, pueden administrarse suplementos de magnesio. Se ejercerá cautela al tratar los pacientes con hiperuricemia. Precauciones adicionales en otras indicaciones: Los pacientes con insuficiencia renal (salvo los que padecen síndrome nefrótico con un grado aceptable insuficiencia renal), hipertensión no controlada, infecciones no controladas o con cualquier tipo de neoplasia maligna, no deben recibir Ciclosporina. Precauciones adicionales en la uveítis endógena: Como SIGMASPORIN MICRORAL puede alterar la función renal, es necesario evaluarla con frecuencia, y si la cifra de creatinina sérica es 30% superior al valor basal en más de una determinación, se debe reducir la dosis de SIGMASPORIN MICRORAL en 25 a 50%. Estos consejos son válidos incluso si los valores del paciente están dentro del intervalo de valores normales de laboratorio. Precauciones adicionales en el síndrome nefrótico: Como SIGMASPORIN MICRORAL puede alterar la función renal, es necesario evaluarla con frecuencia, y si la cifra de creatinina sérica es 30% superior al valor basal en más de una determinación, se debe reducir la dosis de SIGMASPORIN MICRORAL en 25 a 50%. Los pacientes con insuficiencia renal inicial deben recibir inicialmente 2,5mg/kg por día y deben ser objeto de estrecha vigilancia médica. En algunos pacientes, debido a que el síndrome nefrótico se asocia con cambios de la función renal, resulta difícil detectar la disfunción renal inducida por SIGMASPORIN MICRORAL. Ello explica por qué, en raras ocasiones, se han observado alteraciones renales estructurales asociadas con SIGMASPORIN MICRORAL sin aumentos de la creatinina sérica. La biopsia renal es una posibilidad que debe tomarse en consideración en los pacientes con neuropatía esteroideo-dependiente con cambios mínimos que hayan recibido SIGMASPORIN MICRORAL durante más de un año. En los pacientes con síndrome nefrótico en tratamiento con inmunodepresores (incluido SIGMASPORIN MICRORAL), se han registrado ocasionalmente neoplasias malignas (por ejemplo, linfoma de Hodgkin). Precauciones adicionales en la artritis reumatoide: Dado que SIGMASPORIN MICRORAL puede menoscabar la función renal, se determinará un nivel basal fidedigno de la creatinina sérica mediante al menos dos valoraciones antes del tratamiento, y se vigilarán las cifras de creatinina sérica cada dos semanas durante los primeros tres meses de tratamiento y una vez por mes después. Al cabo de seis meses de tratamiento, es necesario determinar la cifra de creatinina sérica cada 4 a 8 semanas según la estabilidad de la enfermedad, los medicamentos utilizados y las enfermedades concomitantes. Es preciso realizar controles más frecuentes si se aumenta la dosis de SIGMASPORIN MICRORAL o se instaura un tratamiento simultáneo con un fármaco antiinflamatorio no esteroide o se aumenta su dosificación. Si la cifra de creatinina sérica sigue siendo 30% superior al valor basal en más de una determinación, se debe reducir la dosificación de SIGMASPORIN MICRORAL. Si la cifra de creatinina sérica aumenta en más de 50%, es obligatorio reducir la dosis en 50%. Estas recomendaciones son válidas incluso si las cifras del paciente siguen estando en el intervalo de valores normales de laboratorio. Si, pese a la reducción de la dosis, los niveles no llegaran a disminuir en el curso de un mes, se interrumpirá el tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL. Podría ser necesario interrumpir la administración del fármaco si la hipertensión asociada al tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL no puede ser regulada con un tratamiento antihipertensivo apropiado. A semejanza de otros tratamientos inmunodepresores de larga duración, no puede descartarse el elevado riesgo de que produzcan trastornos linfoproliferativos. Se ejercerá especial cautela si se emplea SIGMASPORIN MICRORAL con el Metotrexato a la par. Precauciones adicionales en la psoriasis: Dado que SIGMASPORIN MICRORAL puede menoscabar la función renal, se determinará un nivel basal fidedigno de la creatinina sérica mediante al menos dos valoraciones antes del tratamiento, y se vigilará la creatinina sérica cada dos semanas durante los primeros tres meses de tratamiento. Posteriormente, si se han estabilizado las concentraciones de creatinina, las valoraciones se realizarán una vez por mes. En cambio, si la cifra de creatinina sérica aumenta y sigue siendo más de 30% superior al valor basal en más de una determinación, se debe reducir la dosis de SIGMASPORIN MICRORAL en 25 - 50%. Estas recomendaciones son válidas incluso si las cifras del paciente siguen estando en intervalo de valores normales de laboratorio. Si, pese a la reducción de la dosis, los niveles no llegaran a disminuir en el curso de un mes, se interrumpirá el tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL. También se aconseja suspender el tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL si la hipertensión asociada al tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL no puede ser regulada con un tratamiento antihipertensivo apropiado. Los pacientes ancianos sólo recibirán tratamiento si padecen psoriasis incapacitante, en cuyo caso la función renal deberá vigilarse con extrema atención. En los pacientes psoriásicos tratados con Ciclosporina y en los pacientes en tratamiento inmunodepresor convencional se ha descrito la aparición de neoplasias malignas, especialmente en la piel. Antes de comenzar el tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL, se debe realizar una biopsia de las lesiones cutáneas atípicas de psoriasis bajo sospecha de ser malignas o premalignas. Los pacientes con alteraciones malignas o premalignas de la piel deben recibir tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL únicamente después de un tratamiento adecuado de dichas lesiones, y cuando no exista ninguna otra opción terapéutica eficaz. Los pacientes en tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL no deben recibir fototerapia UVB ni fotoquimioterapia PUVA al mismo tiempo. Precauciones adicionales en la dermatitis atópica: Dado que SIGMASPORIN MICRORAL puede menoscabar la función renal, se determinará un nivel basal fidedigno de la creatinina sérica mediante al menos dos valoraciones antes del tratamiento, y se vigilará la creatinina sérica cada dos semanas durante los primeros tres meses de tratamiento. Posteriormente, si se han estabilizado las concentraciones de creatinina, las valoraciones se realizarán una vez por mes. En cambio, si la cifra de creatinina sérica aumenta y sigue siendo más de 30% superior al valor basal en más de una determinación, se debe reducir la dosis de SIGMASPORIN MICRORAL en 25 - 50%. Estas recomendaciones son válidas incluso si las cifras del paciente siguen estando en el intervalo de valores normales de laboratorio. Si, pese a la reducción de la dosis, los niveles no llegaran a disminuir en el curso de un mes, se interrumpirá el tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL. La suspensión del tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL se aconseja, asimismo, si la hipertensión asociada a este tratamiento no se puede regular con un tratamiento apropiado. Dado que todavía no se tiene demasiados antecedentes de utilización de SIGMASPORIN MICRORAL en niños afectos de dermatitis atópica, no se recomienda la utilización del medicamento en esta población de pacientes. Los pacientes ancianos sólo recibirán tratamiento si padecen de psoriasis incapacitante, en cuyo caso la función renal deberá vigilarse con extrema atención. La linfadenopatía benigna se asocia comúnmente con brotes de dermatitis atópica y desaparece habitualmente de forma espontánea o con una mejoría general de la enfermedad. La linfadenopatía observada en los tratamientos con Ciclosporina se ha de vigilar de forma periódica. La linfadenopatía que persiste, pese a la mejoría de la enfermedad, se ha de someter a biopsia como medida profiláctica para estar seguros de la ausencia de linfona. Las infecciones con herpes simple activo deben sanar antes de iniciar el tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL, si aparecen durante el tratamiento, no se debe suspender la administración del fármaco, salvo si la infección es grave. Las infecciones cutáneas con Staphylococccus aureus no constituyen una contraindicación absoluta para administrar el tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL, aunque se deben controlar con agentes antibacterianos adecuados. Se ha de evitar la eritromicina oral, que aumenta la concentración sanguínea de la ciclosporina (véase Interacciones); en ausencia de otra alternativa, se aconseja vigilar estrechamente las concentraciones sanguíneas de la Ciclosporina, la función renal y los efectos colaterales de la Ciclosporina. Habida cuenta del posible riesgo de neoplasias malignas de la piel, se debe avisar a los pacientes en tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL que eviten la exposición solar excesiva sin protección y el tratamiento con radiación UVB o la fotoquimioterapia PUVA de forma simultánea. Carcinogénesis, mutagénesis y daño en la fertilidad: No se hallaron evidencias de efectos mutagénicos o teratógenos de la Ciclosporina en ensayos adecuados. En los estudios de reproducción en ratas sólo se observaron efectos adversos a las concentraciones tóxicas para las progenitoras. La Ciclosporina, en dosis tóxicas (ratas: 30mg/kg; conejos; 100mg/kg por día oralmente), ha sido embriotóxica y fototóxica, a juzgar por la mortalidad prenatal y postanatal elevada y el peso fetal reducido con retraso esquelético conexo. En la gama de dosis bien toleradas (ratas: hasta 17mg/kg por día oralmente), la Ciclosporina no ejerce efectos teratógenos ni letales en el embrión. Se llevaron a cabo estudios de carcinogenia en rafas macho y hembra y en ratones. En el estudios de 78 semanas en que se utilizaron dosis de 1, 4, y 16mg/kg por día se apreció una tendencia estadísticamente significativa a la formación de linfomas linfocíticos en las hembras, así como la incidencia de carcinomas hepatocelulares en los animales que recibieron las dosis medianas excedían significativamente al valor de referencia. En el estudio de 24 meses realizado con dosis de 0,5, 2, y 8mg/kg por día, la frecuencia de adenomas de islotes pancreáticos sobrepasaba significativamente la frecuencia de referencia cuando se utilizaba el nivel de dosis inferior. Los carcinomas hepatocelulares y los adenomas de islotes pancreáticos no se correlacionaban con la dosis. No hubo evidencias de menoscabo de la de la fertilidad en los estudios con ratas macho y hembra. La Ciclosporina no ha sido mutágena ni genotóxica en la prueba de Ames, en la prueba de V79-HGPRT (hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa), en el ensayo de micro núcleos en ratones y hámsteres chino, en los ensayos de aberraciones cromosómicas en médula ósea de hámsteres chinos, en el ensayo de letalidad dominante en ratones, ni en el ensayo de reparación de ADN en espermatozoides de ratones expuestos. Un estudio de los intercambios de cromátides hermanas (ICH) inducidos por la Ciclosporina empleando linfocitos humanos in vitro evidenció un efecto positivo (es decir, la inducción de ICH) a concentraciones elevadas en este sistema. La incidencia elevada de neoplasias malignas es una conocida complicación de la inmunodepresión en pacientes con trasplantes de órganos. Las neoplasias más frecuentes suelen ser los linfomas de Hodgkin y los carcinomas cutáneos. El riesgo de neoplasias malignas durante el tratamiento ciclosporínico es mayor que en la población sana, pero similar al de los pacientes tratados con otros inmunodepresores. Se ha informado que la reducción o la interrupción de la inmunodepresión pueden revertir las lesiones. Embarazo y lactancia: La Ciclosporina no es teratógena en animales. Sin embargo, los antecedentes de utilización de SIGMASPORIN MICRORAL en mujeres embarazadas son todavía limitados. Los datos disponibles de los pacientes con trasplante de órganos indican que, comparado con otros tratamientos inmunodepresores SIGMASPORIN MICRORAL no se dispone de estudios adecuados ni bien controlados en mujeres embarazadas, SIGMASPORIN MICRORAL sólo se usará durante el embarazo si los beneficios posibles justifican el riesgo potencial al que se expone el feto. La Ciclosporina pasa a la leche materna. Las madres en tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL no deberán amamantar. Pediatría: Los antecedentes de utilización de SIGMASPORIN MICRORAL en niños son asimismo escasos todavía. Sin embargo, se han dado dosis convencionales de SIGMASPORIN MICRORAL a niños de 1 año de edad sin ningún problema. En varios estudios, los niños necesitaron y toleraron dosis más altas de SIGMASPORIN MICRORAL por kg de peso corporal que las de los adultos. Geriatría: Aunque los antecedentes de utilización de SIGMASPORIN MICRORAL en ancianos son escasos, no se han comunicado problemas específicos tras el uso del fármaco en la dosis recomendada. Interacciones droga-alimento: La ingestión simultánea de jugo de pomelo aumenta la biodisponibilidad de la Ciclosporina. Interacciones en los ensayos de laboratorio: Véase Precauciones: Generales. Interacciones medicamentosas: Se conocen distintos agentes que pueden aumentar o disminuir las concentraciones plasmáticas o sanguíneas de la Ciclosporina mediante la inhibición o la inducción de las enzimas implicadas en el metabolismo de la Ciclosporina, en particular las enzimas el citocromo P-450. Barbitúricos, Carbamazepina, Fenitoína, Nafcilina, Safadimidina I.V., Rifampicina, Octreotida, Probucol, Orlistat, Hipericum perforatum (hierba de San Juan), Troglitazona, Ticlopidina. Fármacos que aumentan la concentración de Ciclosporina: Los antibióticos macrólidos (principalmente la eritromicina y la claritromicina), el ketoconazol, el fluconazol, el itraconazol, el ditiazem, el nicardipino, el verapamilo, la amiodarona, el ácido cólico y sus derivados, y los inhibidores de las proteasas. Otras interacciones farmacológicas importantes: Se debe ejercer cautela cuando la Ciclosporina se utiliza con otros fármacos que presentan sinergia nefrotóxica, a saber, aminoglucósidos (incluidas la gentamicina y la tobramicina), anfotericina B, ciprofloxacina, vancomicina, trimetoprima (+ sulfametoxazol), antiinflamatorios no esteroides (incluidos el diclofenaco, el naproxeno y el sulindaco) y melfalán. Las vacunas pueden ser menos eficaces durante el tratamiento con la ciclosporina, de modo que se debe evitar la aplicación de las vacunas a base de cepas atenuadas. La administración concurrente de nifedipino y de la ciclosporina puede dar por resultado una frecuencia de hiperplasia gingival superior a la observada con la ciclosporina sola. El uso simultáneo del diclofenaco y la ciclosporina aumenta significativamente la biodisponibilidad del diclofenaco, lo cual puede acarrear una insuficiencia renal reversible. El aumento de la biodisponibilidad del diclofenaco se debe muy probablemente a la reducción del gran efecto de primer paso al que se sometido. No cabe esperar un aumento de la biodisponibilidad de los antiinflamatorios no esteroides que sufren un pequeño efecto de primer paso (por ejemplo, el ácido acetilsalicílico) cuando estos se administran a la par que la ciclosporina. La ciclosporina puede reducir asimismo la depuración de digoxina, la colchicina, la lovastatina, la pravastatina, la sinvastatina, la atrovastatina y la prednisolona, y causa, en consecuencia, toxicidad digoxínica o fomenta el potencial de la colchicina, la lovastatina, la pravastatina, la sinvastatina y la atrovastatina de inducir miotoxicidad, incluso mialgia y debilidad muscular, miositis y, a veces, rabdomiólisis. Recomendaciones: Si no se puede evitar el uso simultáneo de fármacos que interaccionan con la ciclosporina, se deben observar las siguientes recomendaciones básicas: Durante el uso concurrente de un fármaco que pueda presentar sinergia nefrotóxica debe vigilarse estrechamente la función renal (especialmente la creatinina sérica). Si se observa un notorio menoscabo de la función renal, se debe reducir la posología del fármaco coadministrado o se debe pensar en administrar otro tratamiento. Fármacos que pueden reducir o aumentar la biodisponibilidad de la ciclosporina: En los pacientes con trasplantes es preciso valorar frecuentemente las concentraciones de la ciclosporina y, en caso necesario, reajustar la dosis de la misma, especialmente al comenzar o al cesar la administración del fármaco coadministrado. En los pacientes sin trasplante la importancia del control de la concentración sanguínea de la ciclosporina es discutible, dado que en estos casos la relación entre la concentración sanguínea y los efectos clínicos es menos conocida. Si se administran simultáneamente fármacos que aumentan las concentraciones de la ciclosporina, las evaluaciones frecuentes de la función renal y la vigilancia cuidadosa de los efectos colaterales asociados con la ciclosporina pueden ser más adecuados que la valoración de la concentración sanguínea. Debe evitarse la administración simultánea de nifedipino en los pacientes que causen hiperplasia gingival como efecto secundario de la ciclosporina. Los antiinflamatorios no esteroides sometidos a un fuerte metabolismo de primer paso (por ejemplo, el diclofenaco) se deben administrar en dosis inferiores a las que se utilizarían en pacientes que no reciben ciclosporina. Si la ciclosporina se administra al mismo tiempo que la digoxina, la colchicina, la lovastatina, la provastatina, la simvastatina o la atorvastatina, se debe extremar la vigilancia clínica a fin de poder detectar anticipadamente las manifestaciones tóxicas del fármaco, a lo que seguirá la reducción de su posología o su retiro.

Advertencias.

Durante las primeras semanas de tratamiento con SIGMASPORIN MICRORAL podría acaecer un complicación frecuente y potencialmente grave, que es el aumento de la creatinina y urea plasmáticas. Estos cambios funcionales son dependientes de la dosis y reversibles, y suelen responder a una reducción de la dosis. En los tratamientos prolongados, el riñón del paciente podría experimentar cambios orgánicos (por ejemplo, fibrosis intersticial) que, en los pacientes con trasplante renal deben distinguirse de los cambios al rechazo crónico. SIGMASPORIN MICRORAL también puede causar aumentos dosis dependientes y reversibles de la bilirrubina plasmática y, a veces, de las enzimas hepáticas. Se vigilarán de cerca las variables que valoran la función renal y hepática. Las cifras anómalas podrían requerir de una reducción posológica.

Conservación.

Conservar a temperatura ambiente que no sea superior a 30°C.

Sobredosificación.

Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología: Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez: 011-4962-6666/ 2247/ 0800-444-8694. Hospital A. Posadas: 011-4654-6648 / 4658-7777. Hospital de Niños de La Plata: 0221-451-5555. Signos y síntomas: La DL50 oral de la ciclosporina es de 2,329mg/kg en los ratones, de 1,480mg/kg en las ratas y superior a 1,000mg/kg en los conejos. No hay antecedentes de intoxicaciones agudas con SIGMASPORIN MICRORAL. Podría ocurrir disfunción renal, que debería desaparecer al retirar el medicamento. Tratamiento de la sobredosificación: En general y si procede, deben adoptarse medidas de apoyo generales. La eliminación sólo se puede lograr mediante medidas no específicas como el lavado gástrico, pues la ciclosporina no es dializable, en grado alguno ni tampoco se elimina correctamente por hemoperfusión con carbón activado.

Presentación.

SIGMASPORIN MICRORAL Cápsulas: Cajas con 50 cápsulas de 25, 50 y 100mg. SIGMASPORIN MICRORAL Cápsulas: Cajas con 60 cápsulas de 10mg. SIGMASPORIN MICRORAL Solución Oral: Caja con 1 frasco con 50ml.