MIVACRON

Bloqueante neuromuscular no despolarizante de corta duración y rápida recuperación.

Composición.

Solución estéril. Cada ml contiene: Cloruro de Mivacurium 2 mg*. Ácido clorhídrico c.s. Agua para inyectables 1 ml. *No incluye 5% de overage.

Indicaciones.

Mivacron®se utiliza como auxiliar de la anestesia general para relajar los músculos esqueléticos, facilitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica.

Dosificación.

Mivacron®carece de preservativos antimicrobianos, y ha sido desarrollado para uso individual. Adultos: Uso en bolo: Mivacron®se administra mediante inyección intravenosa. La dosis media requerida para producir una supresión del 95% de la contracción simple del aductor pollicis en respuesta a la estimulación del nervio (DE95) es de 0,07 mg/kg (rango 0,06 - 0,09) en adultos que recibieron anestesia narcótica. El rango de dosis inicial en bolo recomendado para adultos es de 0,07 - 0,25 mg/kg. La duración del bloqueo neuromuscular es proporcional a la dosis; las dosis de 0,07; 0,15; 0,20 y 0,25 mg/kg generalmente producen un bloqueo clínicamente efectivo de aproximadamente 13, 16, 20 y 23 minutos, respectivamente. Dosis hasta 0,15 mg/kg pueden ser administradas durante 5 a 15 segundos. Dosis mayores deberían administrarse en más de 30 segundos para reducir la posibilidad de que ocurran efectos cardiovasculares. El bloqueo completo puede ser prolongado con dosis suplementarias de Mivacron®. Dosis de mantenimiento de 0,1 mg/kg administradas durante la anestesia con narcóticos producen aproximadamente 15 minutos de bloqueo adicional clínicamente efectivo. Dosis suplementarias sucesivas no producen efectos acumulativos del efecto bloqueante. El efecto bloqueante de mivacurium es potenciado por enflurano o isoflurano. Si se obtuvo un nivel de anestesia adecuado con enflurano o isoflurano la dosis inicial recomendada de Mivacron®deberá reducirse hasta un 25%. El halotano parece tener solamente un efecto mínimo de potenciación y la reducción de dosis, probablemente, no sea necesaria. Una vez iniciada la recuperación espontánea, el lapso hasta que se complete es de 15 minutos, independientemente de la dosis de Mivacron®administrada. El bloqueo neuromuscular producido por Mivacron®puede ser revertido con dosis standard de los agentes anticolinesterasa. Sin embargo, dado que la recuperación espontánea luego de Mivacron®es rápida, la reversión puede no ser necesaria como rutina ya que acorta el tiempo de recuperación en sólo 5 - 6 minutos. Regímenes de dosis para intubación traqueal: I- Una dosis de 0,2 mg/kg administrada por más de 30 segundos, produce condiciones buenas a excelentes para la intubación traqueal en 2 a 2,5 minutos. II- Una dosis de 0,25 mg/kg administrada en forma dividida (0,15 mg/kg y 30 segundos después 0,1 mg/kg), produce condiciones buenas a excelentes para la intubación en 1,5 a 2 minutos luego de finalizar la administración de la primera parte de la dosis. Uso en infusión: La infusión continua de Mivacron®puede ser utilizada para mantener el bloqueo neuromuscular. A partir de las primeras evidencias de recuperación espontánea de una dosis inicial de Mivacron®, se recomienda una velocidad de 8 a 10 mcg/kg/min (0,5 a 0,6 mg/kg/h). La velocidad inicial de infusión deberá ser ajustada de acuerdo al criterio clínico y con la respuesta del paciente a la estimulación nerviosa periférica. Los ajustes de la velocidad de infusión deberán hacerse en incrementos aproximados de 1 mcg/kg/min (0,06 mg/kg/h). En general deberá mantenerse una velocidad determinada por lo menos durante tres minutos antes de cambiarla. En promedio, un régimen de infusión de 6 a 7 mcg/kg/min mantendrá un bloqueo neuromuscular dentro del rango de 89 a 99%, durante períodos prolongados en adultos que reciben anestesia narcótica. Durante la fase estable de anestesia con enflurano o isoflurano se deberá considerar una reducción de la velocidad de infusión de hasta un 40%. Con halotano, se podrán requerir menores reducciones. La recuperación espontánea luego de la infusión de Mivacron®es independiente de la duración de la infusión y similar a la recuperación observada para dosis en bolo. La infusión continua de Mivacron®no ha sido asociada con el desarrollo de taquifilaxis o bloqueo neuromuscular acumulativo. Mivacron®(2 mg/ml) puede ser utilizado sin diluir para la infusión. Mivacron®en solución es compatible con: Infusión intravenosa de Glucosa (5% p/v); Infusión intravenosa de Cloruro de Sodio (0,9% p/v); Inyección de Ringer Lactato; Infusión intravenosa de Cloruro de Sodio (0,18% p/v) y Glucosa (4% p/v). Cuando se diluye en las infusiones mencionadas en la proporción de 1 a 3, Mivacron®ha mostrado ser estable química y físicamente hasta 48 hs. a 30°C. Sin embargo, dado que el producto no contiene ningún preservativo, la dilución debería hacerse inmediatamente antes de su uso, la administración deberá comenzar tan pronto como sea posible y se debería descartar la solución remanente. Un estudio ha demostrado que la tasa de infusión de mivacurium requerida debería reducirse hasta un 50% con sevoflurano. Dosis en niños de 7 meses a 12 años:En este grupo etario, Mivacron®tiene mayor DE95(aproximadamente 0,1 mg/kg), comienzo de acción más rápido, duración de acción clínicamente efectiva más corta y recuperación espontánea más rápida que en adultos. El rango de dosis en bolo recomendado, es de 0,1 a 0,2 mg/kg administrados durante 5 a 15 segundos. Cuando se lo administra durante la anestesia narcótica estable o con halotano, una dosis de 0,2 mg/kg produce un bloqueo clínicamente efectivo durante un promedio de 9 minutos. En este grupo etario la dosis recomendada para intubación traqueal es de 0,2 mg/kg. El bloqueo máximo habitualmente se obtiene dentro de los dos minutos de administrada esta dosis, haciendo posible la intubación durante ese lapso. Las dosis de mantenimiento requeridas son generalmente más frecuentes que en adultos. Los datos disponibles sugieren que una dosis de mantenimiento de 0,1 mg/kg proveería aproximadamente de 6 a 9 minutos de bloqueo efectivo adicional, durante la anestesia narcótica o halotano. Durante la anestesia con halotano, la tasa media de infusión requerida para mantener el 89 al 99% de bloqueo neuromuscular en pacientes de 7 a 23 meses de edad es de aproximadamente 11 mcg/kg/min (aproximadamente 0,7 mg/kg/h) [rango 3 a 26 mcg/kg/min (aproximadamente 0,2 a 1,6 mg/kg/h)]. La velocidad de infusión requerida es mayor que en adultos. En niños de 2 a 12 años, durante anestesia narcótica o halotano, la velocidad promedio de infusión equivalente es aproximadamente de 13 a 14 mcg/kg/min (aproximadamente 0,8 mg/kg/h) [rango 5 a 31 mcg/kg/min (aproximadamente 0,3 a 1,9 mg/kg/h)]. La acción bloqueante neuromuscular de Mivacron®es potenciada por los agentes inhalatorios. Un estudio ha demostrado que la tasa de infusión requerida debe reducirse hasta un 70% con sevoflurano en niños de 2 a 12 años. Una vez iniciada, la recuperación espontánea se completa en aproximadamente 10 minutos. Dosis en niños de 2 a 6 meses de edad: Mivacron®tiene una DE95similar a la de observada en adultos (0,07 mg/kg), pero un más rápido inicio de acción, una duración clínicamente efectiva más corta y una más rápida recuperación espontánea en niños de 2 a 6 meses de edad. La dosis en bolo recomendada para este grupo es de 0,1 a 0,15 mg/kg administrados en 5 a 15 segundos. Cuando se lo administra durante la anestesia estable con halotano, una dosis de 0,15 mg/kg produce un efectivo bloqueo promedio de 9 minutos. Una dosis de 0,15 mg/kg es la recomendada para la intubación endotraqueal en este grupo etario. El bloqueo máximo se obtiene a los 1,4 minutos de la administración de esta dosis, haciendo posible la intubación dentro de este lapso. Las dosis de mantenimiento son requeridas más frecuentemente para estos niños. Los datos disponibles sugieren que una dosis de mantenimiento de 0,1 mg/kg brindará aproximadamente 7 minutos adicionales de bloqueo clínicamente efectivo durante la anestesia con halotano. Los niños de 2 a 6 meses generalmente requieren tasas de infusión mayores que los adultos. Durante la anestesia con halotano, la tasa de infusión media requerida para mantener un bloqueo neuromuscular del 89 al 99% es de aproximadamente 11 mcg/kg/min (aproximadamente 0,7 mg/kg/h) [rango 4 a 24 mcg/kg/min (aproximadamente 0,2 a 1,5 mg/kg/h)]. Una vez iniciada la recuperación espontánea, la misma se completa en aproximadamente 10 minutos. Dosis en niños menores de 2 meses de edad: No existe información para realizar recomendaciones posológicas en niños menores de 2 meses de edad. Ancianos: En estos pacientes que reciben una dosis en bolo de Mivacron®, el tiempo de inicio, la duración de acción y la velocidad de recuperación puede prolongarse en un 20 - 30% más que en los pacientes más jóvenes. Los pacientes ancianos pueden requerir una menor velocidad de infusión, menor cantidad o frecuencia de dosis de mantenimiento en bolo. Pacientes con enfermedad cardiovascular: En pacientes con enfermedad cardiovascular significativa, la dosis inicial de Mivacron®debería ser administrada en 60 segundos o más. Mivacron®ha sido administrado de esta manera con mínimos efectos hemodinámicos a pacientes sometidos a procedimientos de cirugía cardíaca. Pacientes con insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal terminal, la duración del bloqueo clínicamente efectiva con una dosis de 0,15 mg/kg es aproximadamente 1,5 veces más prolongada que en pacientes con función renal normal. En consecuencia, las dosis deberían ajustarse de acuerdo a la respuesta clínica individual. El bloqueo neuromuscular intenso y prolongado puede también ocurrir en pacientes con insuficiencia renal crónica o aguda, como resultado de los niveles plasmáticos reducidos de colinesterasas. Pacientes con insuficiencia hepática: La duración del bloqueo clínicamente efectivo producido por 0,15 mg/kg es aproximadamente tres veces mayor que en pacientes con función hepática normal. Esta prolongación está relacionada con la marcada reducción de la actividad de la colinesterasa plasmática observada en estos pacientes. Por lo tanto, la dosis deberá ser ajustada de acuerdo a la respuesta clínica individual. Pacientes con actividad de la colinesterasa plasmática reducida: La posibilidad de bloqueo neuromuscular prolongado debe ser considerada en pacientes con actividad reducida de la colinesterasa plasmática. Reducciones leves dentro del 20% del límite inferior del rango normal no están asociadas con efectos clínicamente significativos en la duración. Pacientes obesos: La dosis inicial para pacientes con un sobrepeso del 30% o más, deberá calcularse teniendo en cuenta el peso ideal y no el actual. Monitorización: Al igual que con el resto de los agentes bloqueantes neuromusculares, deberá monitorearse la función neuromuscular durante el uso de Mivacron®para poder realizar los ajustes posológicos individuales que correspondan.

Contraindicaciones.

Mivacron®está contraindicado en pacientes con actividad atípica de la colinesterasa plasmática hereditaria comprobada y con hipersensibilidad al mivacurium.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas abajo descriptas han sido clasificadas por sistema orgánico y frecuencia. Las frecuencias son definidas como: Muy comunes (≥1/10), comunes (≥1/100 y < 1/10), poco comunes (≥1/1.000 y < 1/100), raramente (≥1/10.000 y < 1/1.000) y muy raramente ( < 1/10.000), incluyendo informes aislados. Trastornos inmunológicos:Muy raramente: Pueden presentarse reacciones anafilácticas o anafilactoides severas en pacientes que reciben Mivacron®conjuntamente con uno o más agentes anestésicos. Trastornos cardíacos:Poco comunes: Taquicardia transitoria*. Trastornos vasculares: Muy comunes: Acaloramiento*. Poco comunes: Hipotensión*. Trastornos respiratorios, torácicos y del mediastino: Poco comunes: Broncoespasmo*. Trastornos del tejido subcutáneo y de la piel:Poco comunes: Eritema*, urticaria*. * Eritema, urticaria, hipotensión, acaloramiento, taquicardia transitoria o broncoespasmo, han sido atribuidos a la liberación de histamina. Estos efectos son dosis-dependientes, y más frecuentes a dosis iniciales de 0,2 mg/kg, aumentando la frecuencia cuando se administra rápidamente. Es posible reducir su incidencia mediante la inyección lenta durante 30 a 60 segundos o mediante dosis divididas en 30 segundos. Han sido informadas reacciones anafilácticas o anafilactoides severas en pacientes que reciben Mivacron®concomitantemente con uno o más agentes anestésicos.

Precauciones.

Al igual que todos los demás agentes bloqueantes neuromusculares, Mivacron®PARALIZA LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS ASÍ COMO OTROS MÚSCULOS ESQUELÉTICOS PERO NO POSEE EFECTOS SOBRE LA CONCIENCIA. Mivacron®DEBERÍA SER ADMINISTRADO EXCLUSIVAMENTE POR O BAJO LA ESTRICTA SUPERVISIÓN DE UN ANESTESIÓLOGO EXPERIMENTADO, CON CONDICIONES ADECUADAS PARA LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Y VENTILACIÓN ARTIFICIAL. El bloqueo neuromuscular intenso y prolongado luego del Mivacron®puede ocurrir secundario a los niveles plasmáticos reducidos de colinesterasas en los siguientes estados o condiciones patológicas: Variaciones psicológicas como en el embarazo y el puerperio. Anormalidades de colinesterasas plasmáticas genéticamente determinadas. Tétanos severamente generalizado, tuberculosis y otras infecciones severas o crónicas. Enfermedad crónica debilitante, malignidad, anemia crónica o malnutrición. Mixedema o enfermedades del colágeno. Enfermedad cardíaca descompensada. Úlcera péptica. Quemados. Insuficiencia hepática terminal. Insuficiencia renal aguda, crónica o terminal. Iatrogénica: Luego del intercambio de plasma, plasmaféresis, bypass cardiopulmonar y como resultado de la administración de un tratamiento farmacológico concomitante. Al igual que suxametonio/succinilcolina, los pacientes homocigotas con gen de colinesterasa atípica (1 en 2.500 pacientes) son extremadamente sensibles al bloqueo neuromuscular de Mivacron®. En tres de estos pacientes, una pequeña dosis de Mivacron®de 0,03 mg/kg, (aproximadamente DE10-20en pacientes genotípicamente normales) produce un bloqueo neuromuscular completo durante 26 a 128 minutos. En pacientes heterocigotas para el gen atípico de colinesterasas plasmáticas, la duración clínicamente efectiva del bloqueo de Mivacron®0,15 mg/kg es aproximadamente 10 minutos más largo que en pacientes controles. Una vez iniciada la recuperación espontánea, el bloqueo neuromuscular en estos pacientes fue antagonizado con dosis convencionales de neostigmina. Los pacientes con quemaduras pueden desarrollar resistencia a agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes y no requieren aumentos de dosis. Sin embargo, tales pacientes pueden también presentar actividad reducida de la colinesterasa plasmática, requiriendo reducción de la dosis. Consecuentemente, a los pacientes quemados se les debería administrar una dosis de prueba de 0,015 a 0,020 mg/kg de Mivacron®seguidos de la dosis apropiada guiada por el monitoreo del bloqueo con un estimulador nervioso. Deberá administrarse con cautela en pacientes con historia que sugiera un incremento de la sensibilidad a los efectos de la histamina (por ej.: Asma). Si Mivacron®es usado en este grupo de pacientes, deberá ser administrado en 60 segundos o más. Mivacron®deberá administrarse con precaución a pacientes que han experimentado hipersensibilidad a otros agentes bloqueantes neuromusculares ya que se han informado un alto índice de sensibilidad cruzada (mayor al 50%) entre estos. Debe ser administrado en 60 segundos o más en pacientes que puedan presentar hipotensión, por ejemplo hipovolémicos. En adultos, dosis iguales o mayores de 0,2 mg/kg (3 x DE95) han sido asociadas con liberación de histamina cuando se administra por inyección en bolo rápido. Sin embargo, la administración lenta de esta dosis y dividida en 0,25mg/kg, minimiza los efectos cardiovasculares. En estudios clínicos la seguridad cardiovascular no estuvo comprometida en niños que recibieron una dosis en bolo rápido de 0,2 mg/kg. Mivacron®no tiene propiedades bloqueantes significativas vagales o ganglionares en el rango de dosis recomendada. A las dosis recomendadas, Mivacron®no posee efectos clínicamente significativos sobre la frecuencia cardíaca y no revertirá la bradicardia producida por distintos anestésicos o por la estimulación vagal durante la cirugía. De la misma forma que con otros agentes no despolarizantes bloqueantes neuromusculares, se puede esperar un aumento en la sensibilidad a Mivacron®en pacientes con miastenia gravis, otras enfermedades neuromusculares y pacientes caquécticos. Anormalidades electrolíticas severas ácido-básicas pueden aumentar o reducir la sensibilidad a mivacurium. La solución Mivacron®es ácida (aproximadamente pH 4,5) y no debería ser mezclada en la misma jeringa o administrada simultáneamente a través de la misma aguja con soluciones altamente alcalinas (por ej.: soluciones de barbitúricos). Es compatible con algunas drogas utilizadas comúnmente en el perioperatorio provistas en soluciones ácidas, por ej.: fentanilo, alfentanilo, sufentanilo, droperidol y midazolam. Cuando otros anestésicos son administrados a través de la misma aguja o cánula que Mivacron®, y su compatibilidad no ha sido demostrada, se recomienda que cada droga sea administrada con solución fisiológica. Estudios en cerdos susceptibles a la hipertermia maligna indicaron que Mivacron®no desencadena este síndrome. Mivacron®no ha sido estudiado en pacientes susceptibles a la hipertermia maligna. No existen datos disponibles del uso de Mivacron®a largo plazo en pacientes en UTI bajo ventilación mecánica. Como con otros agentes bloqueantes neuromusculares, antes de administrar agentes reversores (neostigmina) debería ser observada la evidencia de recuperación espontánea. Se recomienda evaluar la recuperación previa y posterior a la reversión del bloqueo neuromuscular con un neuroestimulador.

Interacciones.

El bloqueo neuromuscular producido por Mivacron®puede incrementarse por el uso concomitante de anestésicos inhalatorios tales como enflurano, isoflurano y halotano. Así como con otros agentes bloqueantes neuromusculares la magnitud y/o duración del bloqueo puede incrementarse y los requerimientos de infusión pueden ser reducidos como resultado de la interacción con: Antibióticos: Incluyendo aminoglucósidos, polimixinas, espectinomicina, tetraciclinas, lincomicina y clindamicina. Sales de litio. Antiarrítmicos: Propranolol, bloqueadores de los canales de calcio, lidocaína, procainamida y quinidina. Diuréticos: Furosemida y posiblemente tiazidas, manitol y acetazolamida. Sales de magnesio. Drogas bloqueantes ganglionares: trimetafán, hexametonio. Ketamina. Algunas drogas que pueden reducir la actividad de colinesterasa plasmática pueden también prolongar la acción bloqueante neuromuscular de Mivacron®. Esto incluye drogas antimitóticas, IMAO, yoduro de ecotiopato, pancuronio, organofosforados, anticolinesterasas, ciertas hormonas, bambuterol. Raramente, algunas drogas pueden agravar o desenmascarar una miastenia grave latente o inducir al síndrome miasténico; como consecuencia de ellos se incrementa la sensibilidad a Mivacron®. En ese grupo de drogas se incluyen varios antibióticos, betabloqueantes (propranolol, oxprenolol), drogas antiarrítmicas (procainamida, quinidina), drogas antirreumáticas (cloroquina, D-penicilamina), trimetafán, clorpromazina, esteroides, fenitoína y litio. La administración de combinaciones de agentes bloqueantes neuromusculares no-despolarizantes en forma conjunta con Mivacron®puede producir un grado de bloqueo excesivo en comparación al que podría esperarse con la administración de una dosis total equipotente de Mivacron®. Cualquier efecto sinérgico puede variar entre diferentes combinaciones de drogas. No debe administrarse un relajante muscular despolarizante como cloruro de suxametonio ya que prolonga los efectos de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes, y puede resultar en un bloqueo prolongado y complejo, dificultando la reversión con drogas anticolinesterasas. Embarazo y lactancia: Teratogenicidad: Estudios en animales han indicado que Mivacron®no posee efectos adversos sobre el desarrollo fetal. No se dispone de información sobre el uso de Mivacron®durante el embarazo humano. Mivacron®no debería ser utilizado durante el embarazo a menos que el beneficio para la madre compense cualquier riesgo potencial para el feto. No han habido experiencias sobre el uso de Mivacron®durante la cesárea. Se desconoce si Mivacron®es excretado en la leche humana. Los niveles de colinesterasa plasmática disminuyen durante el embarazo. Mivacurium ha sido utilizado para mantener el bloqueo neuromuscular durante intervenciones cesáreas, pero debido a los niveles reducidos de colinesterasa, fueron necesarios ajustes de dosis. También podrían requerirse ajustes de dosis durante la cesárea en pacientes previamente tratadas con sales de magnesio.

Sobredosificación.

Los principales signos de sobredosis consisten en parálisis muscular prolongada -y sus consecuencias- pudiendo también presentarse efectos hemodinámicos, principalmente hipotensión arterial. Es esencial, en el tratamiento, mantener una vía aérea conjuntamente con ventilación asistida a presión positiva, hasta obtener una adecuada respiración espontánea. En algunos pacientes puede requerirse sedación. Una vez evidenciada la recuperación, esta puede mejorarse mediante la administración de anticolinesterásicos junto con atropina o glicopirrolato. El soporte cardiovascular puede obtenerse mediante la correcta posición del paciente, administración de líquidos o agente vasopresores, según los casos. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología: Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez: (011) 4962-6666 / 2247. Hospital A. Posadas: (011) 4654-6648 / 4658-7777.

Presentación.

1 ampolla por 10 ml.

Nota.

Es información de prescribir abreviada.