AIREAL PLUS

AIREAL PLUS es un antagonista selectivo de los receptores de leucotrienos, activo por vía oral, antialérgico y antihistamínico H1.

Composición.

Cada comprimido recubierto contiene: Montelukast (como Montelukast sódico) 10 mg (equivalente a 10,37 mg de Montelukast sódico); Levocetirizina diclorhidrato 5,00 mg. Excipientes.

Farmacología.

Montelukast: Los leucotrienos cisteinílicos (LTC4, LTD4, LTE4), potentes eicosanoides inflamatorios derivados del metabolismo del ácido araquidónico, son liberados por diversas células, incluidos los mastocitos y los eosinófilos. Los leucotrienos actúan como mediadores proasmáticos, ya que al unirse a los receptores de leucotrienos cisteinílicos (CysLT) presentes en las vías respiratorias producen broncoconstricción, aumento de la secreción mucosa y de la permeabilidad vascular, edema de las vías aéreas y reclutamiento de eosinófilos y otras células asociadas al proceso inflamatorio. En la rinitis alérgica, los leucotrienos son liberados por la mucosa nasal luego de la exposición a un alérgeno, produciendo aumento de la resistencia de la vía aérea y obstrucción nasal. El Montelukast es un compuesto activo por vía oral que se une con una gran afinidad y selectividad al receptor de leucotrienos CysLT1, inhibiendo la broncoconstricción inducida por LTD4. Levocetirizina: La Levocetirizina, el enantiómero (R) de cetirizina, es un antagonista potente y selectivo de los receptores periféricos de histamina H1. Estudios revelaron que la Levocetirizina tiene una alta afinidad por los receptores H1 humanos (Ki = 3,2nmol/l). La Levocetirizina tiene el doble de afinidad que la cetirizina (Ki = 6,3nmol/l). La Levocetirizina se disocia de los receptores H1 con una vida media de +/- 38 minutos. Después de la administración única, la Levocetirizina muestra una ocupación de receptores del 90% a las 4 horas, y de 57% a las 24 horas. Con 5mg de Levocetirizina se alcanza un patrón de inhibición de habón y eritema inducidos por histamina similar a la administración de 10mg de cetirizina. En lo que respecta a cetirizina, la acción sobre las reacciones cutáneas inducidas por histamina estuvo fuera de fase con las concentraciones plasmáticas. Los electrocardiogramas no mostraron efectos relevantes de Levocetirizina sobre el intervalo QT. Farmacocinética Montelukast: El Montelukast se absorbe de forma rápida luego de su administración oral en ayunas, obtenién- dose la concentración plasmática máxima (Cmax) aproximadamente entre las 2 y las 4 horas (Tmax). La biodisponibilidad oral media es del orden del 64-73%. La administración con alimentos no tiene efecto clínico significativo sobre la farmacocinética. El Montelukast se une en más de un 99% a las proteínas plasmáticas. El volumen de distribución en estado de equilibrio de montelukast es en promedio de 8-11 litros, siendo mínimas las concentraciones titulares 24 horas después de la dosis. El Montelukast se metaboliza ampliamente, no detectándose concentraciones plasmáticas de metabolitos de montelukast en estado equilibrio. El Montelukast es metabolizado en hígado por las enzimas del citocromo P450 3A4, 2A6 y 2C9. En concentraciones plasmáticas terapéuticas, Montelukast, no inhibe in vitro, los citocromos P450, 3A4, 2C9, 1A2, 2A6, 2C19 ó 2D6. La farmacocinética del Montelukast es casi lineal hasta una dosis oral de 50mg. Con una dosis de hasta 10mg por día de Montelukast hay una baja acumulación del fármaco original en el plasma de un 14% aproximadamente. El clearance plasmático promedio de Montelukast es de 45ml/min en adultos sanos. Tras una dosis oral de montelukast, el 86% de la dosis se elimina por heces 5 días y menos del 0,2% por orina; lo que indica que Montelukast y sus metabolitos se excretan casi exclusivamente par vía biliar. La vida media plasmática promedio de Montelukast va desde las 2,7 hasta las 5,5 horas en adultos y jóvenes sanos. Levocetirizina: La Levocetirizina se absorbe en forma rápida y extensa después de la administración oral. Las concentraciones plasmáticas se alcanzan a las 0,9 horas luego de la administración. El estado estacionario se alcanza luego de dos días. Las concentraciones máximas suelen ser de entre 270 y 308ng/ml después de una dosis única y de dosis repetidas de 5mg por día, respectivamente. El grado de absorción es independiente de la dosis y no está alterado por la presencia de alimentos, pero el pico de concentración se reduce y retrasa. No hay datos disponibles de la distribución tisular en humanos, ni sobre el pasaje a través de la membrana hematoencefálica de la Levocetirizina. En animales, como ratas y perros, la mayor concentración tisular se observa en hígado y riñones, y el más bajo, en el sistema nervioso central. La Levocetirizina se une a las proteínas plasmáticas en un 90%. La distribución es restrictiva, ya que el volumen de distribución es de 0,4l/kg. El grado de metabolismo de la Levocetirizina en humanos, es inferior al 14% de la dosis. Las vías metabólicas incluyen la oxidación aromática, desalquilación N- y O- y la conjugación con taurina. Las vías de desalquilación están mediadas principalmente por CYP 3A4, mientras que la oxidación aromática involucra isoformas de CYP múltiples y/o no identificadas. La Levocetirizina no tuvo ningún efecto sobre las actividades de las isoenzimas CYP 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4 a concentraciones muy por encima de las concentraciones máximas alcanzadas tras una dosis de 5mg por vía oral. Dado su bajo metabolismo y la ausencia de inhibición metabólica potencial, la interacción de la Levocetirizina con otras sustancias, o viceversa, es poco probable. La vida media plasmática de la Levocetirizina en adultos es de 7,9 +/- 1,9 horas. La media del clearance corporal toral aparente es de 0,63ml/min/kg. La vía principal de excreción de la Levocetirizina y sus metabolitos es por vía urinaria, alcanzando una media del 85,4% de la dosis. La excreción por vía fecal representa sólo el 12,9% de la dosis. Levocetirizina se excreta por filtración glomerular y secreción tubular activa. Poblaciones especiales Insuficiencia renal: La eliminación de la Levocetirizina se correlaciona con el clearance de creatinina, por lo que se recomienda ajustar los intervalos de dosis de Levocetirizina, basándose en el clearance de creatinina en pacientes con insuficiencia renal moderada y grave. En pacientes anúricos y con nefropatía terminal, el clearance se reduce en aproximadamente un 80% en comparación con sujetos normales. Insuficiencia hepática: No es necesario ajustar la dosis de AIREAL PLUS en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada. No existen datos suficientes sobre la farmacocinética de Montelukast en pacientes con insuficiencia hepática grave (puntuación de Child-Pugh >9).

Indicaciones.

AIREAL PLUS está indicado para el alivio sintomático de la rinitis alérgica estacional y rinitis alérgica perenne, en pacientes adultos y adolescentes a partir de los 15 años de edad.

Dosificación.

Adultos y adolescentes mayores de 15 años: AIREAL PLUS se administra una vez al día. AIREAL PLUS puede ser administrado con o sin alimentos. Pacientes con insuficiencia renal moderada o grave: Dado que la Levocetirizina se excreta principalmente por vía renal, los intervalos entre dosis deben ser ajustados según la función renal, estimando el clearance de creatinina del paciente. Las dosis de AIREAL PLUS se ajustan en base al siguiente cuadro:

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al Montelukast, a la Levocetirizina, a cualquiera de los componentes del producto o cualquier derivado piperazínico. Pacientes con insuficiencia renal grave y clearance de creatinina menor a 10ml/min. Embarazo y lactancia.

Reacciones adversas.

Montelukast Las reacciones adversas reportadas en el 1 % o más de los pacientes mayores de 15 años tratados con Montelukast fueron dolor abdominal y cefalea. Otros eventos que se han reportado para Montelukast fueron: Sistema Inmunológico: Anafilaxia, infiltración hepática eosinofílica. Sistema Nervioso Central y Periférico: Mareos, somnolencia, parestesia/hipoestesia, convulsiones. Sistema Digestivo: Náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, sequedad de boca, incrementos de las enzimas hepáticas (ALT y AST), hepatitis colestática. Sistema Musculoesquelético: Artralgia, mialgia incluyendo calambres musculares. Sistema Hematopoyético: Tendencia incrementada al sangrado. Piel y Faneras: Angioedema, hematoma, urticaria, prurito, erupción cutánea, eritema nudoso. Otros: Edema, fatiga, astenia, malestar general. Alteraciones psiquiátricas: Anomalías del sueño (sonambulismo y pesadillas), insomnio, alucinaciones, hiperactividad psicomotora (irritabilidad, inquietud, excitación, agresividad, hostilidad, temblor), depresión, pensamiento y comportamiento suicida (ideas suicidas) en muy raros casos. Sistema Cardiovascular: Palpitaciones. Se han reportado casos muy raros de sindrome de Churg-Strauss durante el tratamiento con Montelukast. Levocetirizina En base a la frecuencia de aparición, las reacciones adversas se las define como: muy frecuentes ( >1/10), frecuentes ( >1/100 a < 1/10), poco frecuentes ( >1/1000 a < 1/100), raras ( >1/10000 a < 1/1000), muy raras ( < 1/10000). Sistema Hematopoyético: Muy rara: trombocitopenia. Sistema Inmunológico: Rara: hipersensibilidad; Muy rara: shock anafiláctico. Alteraciones Psiquiátricas: Frecuente: somnolencia; Poco frecuente: agitación; Raras: agresión, confusión, depresión, alucinaciones, insomnio; Muy rara: tics. Sistema Nervioso Central y Periférico: Frecuentes: mareos, cefalea; Poco frecuente: parestesias; Raras: convulsio- nes, trastornos del movimiento; Muy raras: disgeusia, síncope, temblores, distonía, disquinesia. Alteraciones Oculares: Muy raras: trastornos de la acomodación, visión borrosa, giro ocular. Sistema Cardiovascular: Rara: taquicardia. Sistema Respiratorio: Frecuente: faringitis. Sistema Digestivo: Frecuentes: dolor abdominal, boca seca, náuseas; Poco frecuente: diarrea; Rara: alteración de la función hepática (incremento de las transaminasas, fosfatasa alcalina, gamma GT y bilirrubina). Piel y Faneras: Poco frecuentes: prurito, erupción cutánea; Rara: urticaria; Muy raras: edema angioneurótico, erupción fija por fármaco. Sistema Urinario: Muy raras: disuria, enuresis. Otros: Frecuente: fatiga; Poco frecuentes: astenia, malestar; Raras: edemas, aumento de peso.

Precauciones.

En raras ocasiones, los pacientes bajo tratamiento con Montelukast pueden presentar eosinofilia sistémica, que algunas veces presenta síntomas clínicos de vasculitis, consistentes con el sindorme de Churg-Strauss, una condición que frecuentemente requiere tratamiento con corticoides sistémicos. No se puede excluir ni establecer la posibilidad de que los antagonistas de los receptores de leucotrienos puedan asociarse a la aparición de la enfermedad de Churg-Strauss. El médico deberá estar atento a si sus pacientes presentan eosinofilia, rash vasculítico, complicaciones cardíacas y/o neuropatía. Se han reportado eventos neuropsiquiátricos en pacientes adultos, adolescentes y niños bajo tratamiento con Montelukast. Los reportes postcomercialización asociados con el uso de Montelukast incluyen: agitación, comportamiento agresivo u hostilidad, ansiedad, depresión, trastornos del sueño, alucinaciones, irritabilidad, inquietud, ideación y comportamiento suicida (incluido suicidio) en casos muy raros y temblor. Pacientes y médicos deben estar alerta para detectar eventos neuropsiquiátricos. Se le debe indicar a los pacientes para que informen al médico si ocurren estos cambios. El médico deberá evaluar cuidadosamente los riesgos y beneficios de continuar con el tratamiento si ocurrieran tales eventos. En pacientes epilépticos o con riesgo de convulsiones, se recomienda utilizar con precaución Levocetirizina. No se recomienda la ingesta de alcohol con Levocetirizina por la posible aparición de somnolencia. En caso de conducir vehículos o utilizar maquinarias, se recomienda no exceder las dosis recomendadas y se debe tener en cuenta la posible aparición de ciertos efectos adversos como mareo o somnolencia que pueden alterar el desempeño de estas tareas. El uso concomitante con alcohol u otras drogas depresoras del SNC pueden causar reducciones adicionales del estado de alerta y/o alteración del desempeño. Levocetirizina puede incrementar el riesgo de retención urinaria, por lo que se recomienda precaución en aquellos pacientes predispuestos. AIREAL PLUS, por contener lactosa, no debe ser administrado en pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa, insuficiencia de lactasa Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa. En pacientes con insuficiencia renal moderada o grave, AIREAL PLUS se debe administrar en base al deterioro de la función renal (ver "Dosificación"). En pacientes con insuficiencia hepática, al ser el Montelukast excretado principalmente por vía biliar, la administración de AIREAL PLUS debe realizarse con precaución. Embarazo: Estudios en animales tratados con Montelukas no indican efectos perjudiciales en el desarrollo embriofetal. Existen muy pocos datos clínicos de mujeres embarazadas expuestas a Levocetirizina; los estudios en animales no muestran efectos dañinos directos o indirectos sobre el embarazo, durante el desarrollo embriofetal, el parto o el desarrollo post-natal. No se recomienda el uso de AIREAL PLUS durante el embarazo. Lactancia: Levocetirizina atraviesa hacia la leche materna; estudios en ratas indican que Montelukast se excreta por la leche, se desconoce si pasa a leche de mujeres que amamantan. Por lo tanto, AIREAL PLUS no está recomendado durante la lactancia. Uso en Pediatría: AIREAL PLUS está indicado para adolescentes mayores de 15 años de edad. Pacientes de edad avanzada: No hay ninguna diferencia relacionada con la edad de los pacientes, tanto en los perfiles de eficacia y seguridad de Montelukast y Levocetirizina; no hay diferencia alguna en la respuesta entre pacientes ancianos y jóvenes.

Interacciones.

Montelukast: En los estudios sobre interacciones farmacológicas, la dosis clínica recomendada de Montelukast no tuvo efectos clínicamente importantes sobre la farmacocinética de: teofilina, prednisona, prednisolona, anticonceptivos orales (etinilestradiol/ noretindrona 35/1), terfenadina, digoxina y warfarina. Tampoco se evidenciaron interacciones clínicas adversas con los siguientes fármacos: hormonas tiroideas, sedantes hipnóticos, antiinflamatorios no esteroides, benzodiacepinas, y descongestivos. El área bajo la curva de concentración plasmática de Montelukast disminuyó 40 % aproximadamente con la administración concomitante de fenobarbital. Dado que Montelukast se metaboliza por CYP3A4, se debe tener precaución cuando se lo administre junto con otros inductores de CYP3A4, tales como fenitoína, fenobarbital y rifampicina. Los estudios in vitro han mostrado que el Montelukast es un inhibidor del CYP 2C8. Sin embargo, la información provista por un estudio de interacción clínica droga/droga utilizando Montelukast y rosiglitazona (sustancia de prueba representativa de las drogas primariamente metabolizadas por el CYP 2C8) demostró que el Montelukast in vivo no inhibe el CYP 2C8. Por lo tanto, no se prevé que el Montelukast altere el metabolismo de las drogas metabolizadas por esta enzima (Ej. paclitaxel, rosiglitazona, y repaglinida). Con dosis elevadas de Montelukast (20 y 60 veces la dosis recomendada en adultos), se observó una disminución de la concentración plasmática de teofilina. Este efecto no se observó a la dosis recomendada de 10mg por día. Levocetirizina: Datos de estudios in vitro indican que es improbable que se presenten interacciones farmacoci- néticas con Levocetirizina a través de la inhibición o inducción de las enzimas hepáticas que metabolizan distintos fármacos. No hay estudios in vivo sobre interacciones fármaco-fármaco con Levocetirizina, si los hay con el racémico cetirizina. Los estudios de interacción farmacocinéticos con cetirizina no demostraron interacción con antipirina, pseudoefedrina, eritromicina, azitromicina, ketoconazol y cimetidina. En un estudio clínico se observó que 400mg de teofilina provocó una ligera disminución del clearance de cetirizina; es posible que mayores dosis de teofilina produzcan una mayor disminución del clearance. El ritonavir incrementa el área bajo la curva de cetirizina en alrededor de un 42%, un aumento de la vida media del 53% y una disminución del clearance del 29%, pero la biodisponibilidad de ritonavir no fue alterada por la administración conjunta con cetirizina. El grado de absorción de Levocetirizina no se reduce con las comidas, pero si disminuye la velocidad de absorción. A dosis terapéuticas de Levocetirizina, no se han demostrado interacciones clínicamente significativas con el alcohol; sin embargo, se recomienda evitar la ingesta de alcohol y Levocetirizina.

Sobredosificación.

Montelukast Los casos reportados de sobredosificación aguda incluyeron reportes en adultos y niños con dosis de hasta 1000 mg. Los resultados clínicos y de laboratorio observados fueron consistentes con el perfil de seguridad en adultos y pacientes pediátricos. En la mayoría de las comunicaciones de sobredosificación, no se reportaron reacciones adversas. Las reacciones adversas mas frecuentes observadas fueron consistentes con el perfil de seguridad de Montelukast e incluyeron dolor abdominal, somnolencia, sed, cefalea, vómitos, e hiperactividad psicomotriz. Levocetirizina Luego de una sobredosis de Levocetirizina se observan principalmente efectos sobre el SNC o un efecto anticolinérgico. Los efectos adversos reportados después de al menos 5 veces la dosis diaria recomendada son: confusión, diarrea, mareos, fatiga, cefalea, malestar, midriasis, prurito, inquietud, sedación, somnolencia, estupor, taquicardia, temblor y retención urinaria. En lo que respecta al tratamiento de las sobredosis, no se dispone de información específica. En estos casos, se recomienda tratamiento sintomático o de sostén. Se debe considerar el lavado gástrico después de la ingesta reciente. Se desconoce si Montelukast se puede eliminar mediante diálisis peritoneal o por hemodiálisis. La Levocetirizina no se elimina por diálisis. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología: Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez: (011) 4962-6666 / 2247, Hospital A. Posadas: (011) 4654-6648 / 4658-7777.

Presentación.

AIREAL PLUS Comprimidos recubiertos: Envases conteniendo 30 y 60 comprimidos recubiertos.