FORANE

Forane es un agente anestésico inhalatorio no inflamable para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general.

Lista N° B506.

Composición.

Isoflurano (éter-1-cloro-2,2,2,-trifluoroetil-difluorometílico).

Farmacología.

La inducción y particularmente, la recuperación, son rápidas. Aunque una leve irritación puede limitar la velocidad de inducción, la salivación excesiva y las secreciones traqueobronquiales no parecen ser estimuladas. Los reflejos laríngeos y faríngeos son disminuidos rápidamente. Los niveles de anestesia pueden ser cambiados rápidamente con Isoflurano. El ritmo cardíaco permanece estable. La respiración espontánea se deprime a medida que aumenta la profundidad anestésica y deberá ser estrechamente monitoreada y asistida cuando sea necesario. Durante la inducción, hay una disminución en la presión sanguínea la cual retorna a la normal con la estimulación quirúrgica. La presión sanguínea tiende a caer durante el mantenimiento en relación directa a la profundidad de la anestesia, pero el ritmo cardíaco permanece estable. Con la respiración controlada y una PaCO 2 normal, el gasto cardíaco tiende a mantenerse a pesar de un aumento en la profundidad de la anestesia principalmente a través de un aumento de la frecuencia cardíaca compensada con una reducción del volumen sistólico. Con la respiración espontánea la hipercapnia resultante puede aumentar la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco por encima de los niveles de vigilia. El flujo sanguíneo cerebral permanece inalterado durante la anestesia ligera con Forane pero tiende a aumentar al profundizarse sus niveles. Los aumentos en la presión del líquido cefalorraquídeo pueden ser prevenidos o revertidos hiperventilando al paciente antes o durante la anestesia. Los cambios electroencefalográficos y las convulsiones son extremadamente raros con Forane. En general, Forane produce una patente electroencefalográfica similar a aquella observada con otros anestésicos volátiles. Forane aparentemente sensibiliza el miocardio a la adrenalina. Datos limitados sugieren que la infiltración subcutánea de hasta 50 ml de una solución 1:200.000 de adrenalina no induce arritmias ventriculares en pacientes anestesiados con Forane. La relajación muscular puede ser adecuada para algunas operaciones intraabdominales a niveles normales de anestesia, pero si se requiriera mayor relajación pueden ser utilizadas pequeñas dosis de relajantes musculares intravenosos. Forane puede utilizarse para la inducción y mantenimiento de la anestesia general. No hay datos adecuados disponibles que establezcan su lugar en el embarazo. Un metabolismo relativamente pequeño de Forane ocurre en el organismo. En el período postoperatorio solamente un 0,17% del Forane administrado puede ser recuperado como metabolitos urinarios. Los valores séricos pico de flúor inorgánico usualmente promedian menos de 5 micro moles/litro y ocurren alrededor de 4 horas después de la anestesia, retornando a valores normales dentro de las 24 horas. No se ha informado signos de daño renal después de la administración de Forane. Los metabolitos conocidos de Forane han demostrado ser no tóxicos o estar presentes en concentraciones demasiado bajas para ser dañinos.

Indicaciones.

El Isoflurano puede ser utilizado para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general. Este agente anestésico también puede ser utilizado para la sedación de pacientes ventilados en la unidad de terapia intensiva por hasta 48 horas.

Dosificación.

Deberán utilizarse vaporizadores especialmente calibrados para Isoflurano de manera que la concentración del anestésico distribuido pueda ser controlado con precisión. Anestesia general:Los valores de la CAM para Isoflurano disminuyen con la edad cayendo desde un promedio de 1,28% en oxígeno alrededor de los 25 años a 1,15% alrededor de los 45 y a 1,05% en el grupo de pacientes de alrededor de 65 años. Para los neonatos la CAM de Forane en oxígeno es de 1,6%, en niños de 1 a 6 meses es de 1,87% y de 6 a 12 meses 1,8%. Premedicación:Para la premedicación las drogas deberán ser seleccionadas para cada paciente teniendo en cuenta el efecto depresor respiratorio de Forane. El uso de drogas anticolinérgicas es opcional. Inducción:Usualmente se administra un barbitúrico de acción corta u otro agente inductor intravenoso seguido de la inhalación de la mezcla de Forane. Alternativamente, Forane puede ser utilizado con oxígeno o con una mezcla de oxígeno/óxido nitroso. Se recomienda que la inducción con Forane sea iniciada a una concentración de 0,5%. Concentraciones de 1.5% al 3% inducen la anestesia hasta plano quirúrgico en 7 a 10 minutos. Mantenimiento:El mantenimiento de niveles de anestesia quirúrgica con Forane se obtiene con fracciones de 1% a 2.5% cuando es vehiculizado con oxígeno y óxido nitroso; 0.5-1% adicional de Forane podría ser necesario cuando se lo administra con oxígeno sólo. Si se requiere relajación adicional, podrán utilizarse dosis suplementarias de relajantes musculares. Los niveles de la presión arterial durante el mantenimiento de la anestesia tienden a estar inversamente relacionados con las concentraciones alveolares de Forane en ausencia de otras complicaciones. Las caídas excesivas de la presión arterial pueden deberse a la profundidad de la anestesia y en estas circunstancias deberán ser corregidas reduciendo la concentración inspirada de Forane. Pacientes geriátricos:Como ocurre con otros agentes, los pacientes añosos normalmente requieren menores concentraciones de Forane para mantener el plano quirúrgico. Sedación:La sedación puede ser mantenida con mezclas de Forane al 0.1-1% en aire/oxígeno. Estas dosis necesitarán ser tituladas para los requerimientos individuales de cada paciente.

Contraindicaciones.

Está contraindicado en pacientes con conocida hipersensibilidad al Isoflurano u otros anestésicos halogenados. También está contraindicado en pacientes con hipertermia maligna conocida o susceptibilidad genética sospechada.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas observadas con la administración de Forane son en general extensiones dosis dependientes de los efectos farmacofisiológicos e incluyen depresión respiratoria, hipotensión y arritmias. Potenciales efectos no deseados incluyen hipertermia maligna, hiperpotasemia, elevación de la CPK y mioglobinuria (ver Precauciones). Paro cardíaco, bradicardia y taquicardia han sido observados con la inhalación general de drogas anestésicas, incluyendo al isoflurano. Se ha recibido información sobre la prolongación del intervalo QT en el ECG asociado a torción de punta (fatal en casos excepcionales). Broncoespasmo y laringoespasmo debido a irritación de las vías aéreas se ha informado durante la inhalación de anestésicos volátiles. Cambios electroencefalográficos y convulsiones han sido observados con isoflurano. Forane potencia el efecto miorrelajante de todos los relajantes musculares, sobre todo de los no despolarizantes, y la concentración alveolar mínima se ve reducida por la administración concomitante de N2O en adultos. Casos aislados de aumento de la carboxihemoglobina se han informado con la utilización de agentes inhalatorios fluorinados. Isoflurano, como otros agentes inhalatorios, tiene efectos relajantes sobre la musculatura uterina con el potencial riesgo de sangrado uterino. También se ha observado en el período postoperatorio temblores, náuseas, vómitos, íleo, agitación y delirio. Han sido observados aumentos transitorios de la bilirrubina en sangre, de la glucosa en sangre y de la creatinina plasmática, con disminución de la urea, del colesterol y de la fosfatasa alcalina. Como con otros anestésicos generales se han observado elevaciones transitorias en el recuento de glóbulos blancos, aun en ausencia de stress quirúrgico. Los informes demuestran que Forane puede producir daño hepático variando desde leves aumentos transitorios de enzimas hepáticas hasta necrosis hepática fatal en muy raras circunstancias. Se han recibido reportes infrecuentes de hipersensibilidad (incluyendo dermatitis de contacto, erupción, disnea, sibilancias, malestar en el pecho, edema facial o reacción anafiláctica), especialmente asociadas con exposición ocupacional prolongada a agentes anestésicos inhalatorios, incluyendo Isoflurano. Dichas reacciones han sido confirmadas mediante tests clínicos (por ejemplo con metacolina). La etiología de las reacciones anafilácticas experimentadas durante la exposición al anestésico inhalatorio es, sin embargo, poco clara, debido a la exposición concomitante a múltiples drogas, muchas de las cuales se sabe que causan dichas reacciones. Niveles mínimamente elevados de fluoruros inorgánicos en suero ocurren durante y después de la anestesia con isoflurano debido a la degradación de este agente. Es poco probable que los bajos niveles de fluoruros inorgánicos observados puedan causar toxicidad renal dado que están bien por debajo del umbral propuesto para la aparición de la toxicidad renal.

Precauciones.

Generales:como todo agente anestésico potente, Forane debe ser administrado en ambientes adecuadamente equipados para la anestesia y por personal familiarizado con el manejo del paciente anestesiado y la farmacología de la droga. Debido a que los niveles anestésicos pueden verse alterados fácil y rápidamente con Forane deberán emplear únicamente vaporizadores que administren la cantidad predecible del anestésico con razonable exactitud, o técnicas durante las cuales las concentraciones inspiradas o espiradas puedan ser monitorizadas. El grado de hipotensión y depresión respiratoria puede ser indicador de la profundidad anestésica. Los informes demuestran que Forane puede producir daño hepático variando desde leves aumentos transitorios de enzimas hepáticas hasta necrosis hepática fatal en muy raras circunstancias. Se ha informado que la exposición previa a anestésicos halogenados, especialmente si el intervalo es menor de tres meses, puede incrementar el potencial para el daño hepático. Independientemente del anestésico empleado, el mantenimiento de una hemodinamia normal es importante para evitar la isquemia miocárdica en pacientes con coronariopatías. Como ocurre con otros agentes halogenados, Forane debe ser utilizado con precaución en pacientes con aumento de la presión intracraneana. En tales casos la hiperventilación podrá hacerse necesaria. La acción de los relajantes no despolarizantes es marcadamente potenciada por Forane. Isoflurano debería ser administrado con precaución a pacientes que pueden desarrollar broncoconstricción ya que puede ocurrir broncoespasmo. Isoflurano puede causar depresión respiratoria, la cual puede ser incrementada por la premedicación narcótica u otro agente que cause depresión respiratoria. La respiración debería ser supervisada y, de ser necesario, asistida. Como ocurre con otros anestésicos generales, Forane puede producir una leve disminución en la función intelectual durante 2 a 4 días después de la anestesia. Como con otros anestésicos, los pequeños cambios en el estado anímico y en los síntomas pueden persistir hasta 6 días luego de la administración (ver Efectos sobre la capacidad de conducir y usar maquinarias). Embarazo:no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Isoflurano debería ser utilizado durante el embarazo, solamente si el beneficio sobrepasa el riesgo potencial. De la misma manera que otros agentes inhalatorios, el isoflurano tiene efectos relajantes sobre el útero con el potencial riesgo de sangrado uterino. El criterio clínico debería ser observado cuando se utiliza isoflurano durante la anestesia en obstetricia. Debería considerarse la utilización de la concentración más baja posible de isoflurano en las cirugías obstétricas. Las pérdidas hemáticas observadas con Forane en pacientes transitando la terminación del embarazo fueron comparables con las observadas después de la anestesia con otros agentes inhalatorios. Cesárea:en la operación cesárea, concentraciones de hasta 0.75% han demostrado ser seguras y eficaces para el mantenimiento de la anestesia. Pediatría, niños menores de 2 años de edad:Forane puede ser utilizado en recién nacidos o en niños menores de 2 años con aceptable margen de seguridad y eficacia y es compatible con todas las drogas comúnmente empleadas en la práctica anestésica. Lactancia:no se conoce si Forane se excreta en la leche materna. Debido a que muchas drogas lo hacen, se debe observar precaución cuando Forane es administrado a mujeres durante este período. Hipertermia maligna:en individuos susceptibles, la anestesia con Forane puede desencadenar un estado hipermetabólico musculoesquelético que podría aumentar la demanda de oxígeno o producir el síndrome clínico conocido como hipertermia maligna. Este síndrome incluye características no específicas tales como rigidez muscular, taquicardia, taquipnea, cianosis, arritmias y presión arterial inestable (se deberá tener en cuenta que muchos de estos signos inespecíficos pueden aparecer durante la anestesia ligera, hipoxia aguda, etc.). Un incremento en el metabolismo total puede verse reflejado por una temperatura elevada (que puede aumentar rápidamente tarde o temprano durante el episodio, pero usualmente no es el primer signo del metabolismo aumentado) y por un mayor uso del sistema de absorción de CO2. La PaO2y el pH pueden disminuir y podrá presentarse hiperkalemia y un déficit de bases. El tratamiento incluye la discontinuación de los agentes desencadenantes (Forane), la administración endovenosa de dantrolene sódico y la aplicación de medidas de apoyo. Estas medidas pueden incluir vigorosos esfuerzos para normalizar la temperatura corporal, apoyo respiratorio y circulatorio, según sea el caso, y el manejo de cualquier desequilibrio ácido básico y/o hidroelectrolítico. Posteriormente podrá presentarse insuficiencia renal por lo que deberá mantenerse, en lo posible, el flujo urinario. Hiperpotasemia perioperatoria:El empleo de agentes anestésicos inhalatorios se ha asociado con aumentos infrecuentes de los niveles séricos de potasio que provocaron arritmias cardíacas y muerte en pacientes pediátricos durante la etapa postoperatoria. Los pacientes con enfermedad neuromuscular latente o manifiesta, particularmente distrofia muscular de Duchenne parecen ser más vulnerables. El uso concomitante de succinilcolina ha estado asociado con la mayoría, pero no con todos, los casos. Estos pacientes también experimentaron elevaciones significativas de los niveles séricos de CPK y en algunos casos cambios urinarios compatible con mioglobinuria. A pesar de la similitud en la presentación con la hipertermia maligna, ninguno de estos pacientes exhibió signos o síntomas de rigidez muscular o estado hipermetabólico. Se recomienda una intervención temprana y agresiva para tratar la hiperkalemia y las arritmias refractarias, así como evaluar posteriormente la enfermedad neuromuscular latente.

Advertencias.

Forane aumenta marcadamente el flujo sanguíneo cerebral a niveles más profundos de anestesia. Puede haber un aumento transitorio de la presión del líquido cefalorraquídeo, el cual puede ser totalmente reversible con la hiperventilación. Dado que los niveles de anestesia pueden verse alterados fácil y rápidamente, solamente deberán utilizarse vaporizadores que produzcan concentraciones y flujos predecibles. La hipotensión y depresión respiratoria aumentan a medida que la anestesia se profundiza. Se ha recibido información sobre la prolongación del intervalo QT en el ECG asociado a torción de punta (fatal en casos excepcionales). Se recomienda precaución al administrar Isoflurano a pacientes en riesgo de prolongación del QT. Se recomienda precaución al administrar Isoflurano a pacientes con trastornos mitocondriales. De la misma manera que otros agentes inhalatorios, el isoflurano tiene efectos relajantes sobre el útero con el potencial riesgo de sangrado uterino. El criterio clínico debería ser observado cuando se utiliza isoflurano durante la anestesia en obstetricia. Debería considerarse la utilización de la concentración más baja posible de isoflurano en las cirugías obstétricas. Se han reportado casos aislados de aumento de la carboxihemoglobina con el uso de agentes inhalatorios fluorinados con una parte de difluorometilo (por ejemplo, Desflurano, Enflurano e Isoflurano). No se producen concentraciones clínicamente significativas de monóxido de carbono en presencia de absorbedores normalmente hidratados. Se deberá tener cuidado en seguir las instrucciones del fabricante respecto de los absorbedores de dióxido de carbono. Se han informado casos raros de calor extremo, humo y/o fuego espontáneo en la máquina de anestesia durante la administración de la anestesia general con agentes de esta clase cuando se utilizan junto con absorbedores desecados de CO2, específicamente aquellos que contienen hidróxido de potasio (por ejemplo, Baralyme). Cuando un médico sospeche que el absorbedor de CO2puede estar desecado, éste será reemplazado antes de la administración de Isoflurano. El indicador de color de la mayoría de los absorbedores de CO2no necesariamente cambia como resultado de la desecación, por lo tanto, la pérdida o cambio significativo de color no deberá ser tomado como evidencia de una adecuada hidratación. Los absorbedores de CO2deberán ser reemplazados periódicamente, independientemente del estado del indicador de color.

Interacciones.

Todos los relajantes musculares comúnmente utilizados son potenciados marcadamente por Forane siendo el efecto más profundo con los agentes no despolarizantes. La neostigmina revierte los efectos de estos últimos pero no tiene efecto sobre las propiedades relajantes de Forane. Todos los relajantes musculares usados generalmente son compatibles con Forane. Agentes Beta-simpaticomiméticos como la isoprenalina y Alfa y Beta-simpaticomiméticos como la adrenalina y noradrenalina deberían ser utilizados con precaución durante la narcosis con isoflurano debido al riesgo potencial de arritmia ventricular. Inhibidores no selectivos de la MAO: existe riesgo de aparición de crisis durante la cirugía; se recomienda que el tratamiento sea suspendido 2 semanas antes de la cirugía. El uso concomitante de isoflurano e isoniazida puede aumentar el riesgo de potenciación de los efectos hepatotóxicos. Isoflurano puede llevar a una hipotensión marcada en pacientes tratados con antagonistas del calcio, en particular con derivados de la dihidropiridina. Debe tenerse precaución cuando los antagonistas del calcio se utilizan concomitantemente con anestésicos inhalatorios debido al riesgo de efectos inotrópicos negativos aditivos. Opioides, benzodiazepinas y otros agentes sedativos están asociados con depresión respiratoria. Debería tenerse precaución cuando estos agentes se utilizan concomitantemente con el isoflurano. Efectos sobre la capacidad de conducir y usar maquinarias: Los pacientes deberían estar advertidos que el rendimiento en actividades que requieren un alerta mental, como operar un vehículo motorizado o maquinaria riesgosa, puede estar disminuido por 2 a 4 días posteriores a la anestesia con isoflurano. Como sucede con otros anestésicos, pequeños síntomas y cambios en el estado de ánimo pueden persistir hasta 6 días luego de administrada la anestesia (ver Precauciones).

Conservación.

Almacenar a temperatura ambiente (15-30°C). Forane no contiene aditivos y ha demostrado ser estable a temperatura ambiente por períodos de 5 años o más.

Sobredosificación.

En casos de sobredosificación, o lo que pudiera parecerlo, deberá interrumpirse la administración de la droga, establecer una vía aérea permeable e iniciar ventilación asistida o controlada con oxígeno puro. Hipotensión y depresión respiratoria han sido observadas. Se recomienda un monitoreo cercado de la presión sanguínea y de la respiración. Medidas de soporte vital pueden ser necesarias para corregir la hipotensión y la depresión respiratoria resultantes de niveles excesivamente profundos de anestesia (ver Farmacología). Ante la eventualidad de una sobredosificación concurrir al Hospital más cercano o comunicarse las 24 horas del día en Argentina con los Centros de Toxicología: Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez - Ciudad de Buenos Aires - Teléfono: (011) 4962-6666/2247. Hospital A. Posadas - Provincia de Buenos Aires -Teléfono: (011) 4654-6648 / 4658- 7777. Hospital de Niños Pedro Elizalde - Ciudad de Buenos Aires. - Teléfono: (011) 4300-2115. Hospital de Niños Sor María Ludovica - La Plata - Teléfono: (0221) 451-5555. Sanatorio de Niños - Rosario - Teléfono: (0341)-448-0202. Optativamente otros Centros de Intoxicaciones.

Presentación.

Envases conteniendo 50 y 100 ml.

Revisión.

Marzo 2014. Aprobado por Disposición 3365 del 27 de Mayo, 2014.